左室射血分数正常的心力衰竭..docVIP

左室射血分数正常的心力衰竭:日益突出的问题 近年来，研究发现,约45%以上的慢性心力衰竭患者左室射血分数相对正常，称之为收缩功能尚存或舒张性心力衰竭（diastolic heart failure ，DHF)。由于缺乏有效的早期诊断方法以及经循证医学证实的治疗手段，此类心衰成为日益突出的问题，为各国心脏病学者所重视，是目前心血管领域的研究热点之一。2007年，欧洲心脏学会（ESC）将这类心衰改称为左室射血分数正常的心力衰竭（Heart failure with normal LVEF，HFNEF），并发表了有关该疾病的专家共识。 一，HFNEF＝DHF？ 临床流行病学研究显示: HFNEF常见于老年患者, 以女性多见。与收缩性心力衰竭（SHF）相似, HFNEF的发病率和死亡率相当高(1年死亡率20%),且患病率在不断攀升。其常见的基础疾病为高血压、糖尿病和/ 或冠心病。这些疾病常常伴有心肌肥厚、缺血，间质纤维化,并进而导致心室舒张时间延长, 心肌僵硬度增加。因此，通常认为舒张功能异常是其中的主要原因, 并常常将左室射血分数正常的心衰称之为DHF。 事实上，由于心肌的收缩功能和舒张功能本身互为影响和依存，很难发现单纯的舒张性心功能不全。即使是肥厚性心肌病，曾被认为是单纯的舒张性心功能障碍的典型，但经影像学检查发现，尽管射血分数在正常范围内，也存在着亚临床型的收缩功能异常。现有的研究也证实，DHF时收缩功能并非完全正常，而是收缩和舒张功能均有异常。因此，DHF的提法值得商榷，目前的趋势是将心力衰竭分为左室射血分数下降的心力衰竭（Heart failure with reduced LVEF，HFREF)和左室射血分数正常的心力衰竭（HFNEF）两大类。对于不伴LVEF降低的心衰,建议在临床诊断及研究中称之为HFNEF或左室射血功能尚存的心衰,而不称为DHF。 当然，左室射血分数何谓正常，尚无统一标准，一般以≥40%-50%为正常。尽管各种分类的定义存在一些差异，在现阶段，大多数情况下，DHF和HFNEF可以通用。 二，神经激素和内皮功能异常在HFNEF发病机制中的作用 HFNEF或称DHF基本的病理生理改变为心室松弛异常和/或心肌僵硬度增加、心肌肥厚等。舒张期心肌细胞内Ca2+ 超负荷、肌丝收缩蛋白功能异常及细胞外基质成分改变（间质胶原重构）可能是其中的主要原因。而神经激素和内皮功能异常无疑在其中起着重要的作用。 已经证实,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)长期激活可增加细胞外基质中胶原纤维的含量和心肌僵硬度, 使心肌舒张功能下降。其机理可能是血管紧张素Ⅱ长期刺激使肌浆网ATP依赖性钙泵活性降低,受磷蛋白磷酸化,钙调蛋白表达下调,从而使舒张期细胞内Ca2+超负荷及重摄入肌浆网延迟, 同时血管紧张素Ⅱ长期刺激可使细胞外基质中Ⅰ型胶原含量增加而Ⅲ型胶原减少,心肌顺应性降低。 Ca2+ 超负荷与DHF有着密切的关系。问题是Ca2+ 超负荷在什么情况下导致DHF，什么状态下导致SHF，值得探讨。 三，HFNEF诊断：专家共识 对于HFNEF或称DHF的诊断，比较复杂，主要依靠临床综合判断。过去主要采用多普勒超声二尖瓣血流频谱图来检测左室舒张功能，通过测定舒张早期峰值血流速度（E 峰）、舒张晚期峰值血流速度（A 峰）、舒张早期与晚期峰值血流速度之比（E/A）来进行判定。当舒张功能受损时，舒张早期充盈受损，舒张晚期心房代偿性收缩加强，E/A 比值呈相反的改变，即E/A1。但是，当病情进展、左室顺应性进一步下降时，左室充盈压升高，导致左房代偿性收缩增强和舒张早期充盈增加。此时，舒张期二尖瓣血流反而呈相对正常的图形，即E/A1，又称二尖瓣血流的“假性正常化”。可见，仅采用E/A 比值来判断左室舒张功能障碍有着很大的局限性。 新近公布的2007年欧洲心脏学会心衰和超声组发布的诊断标准，核心是满足三个条件，值得借鉴。1，存在心力衰竭的症状和体征；2，左室射血分数正常或轻度异常：LVEF50%和左室舒张末期容积指数(LVEDVI) 97ml/m2；3，左室舒张功能不全的征象：主要通过创伤性血流动力学检测如心导管技术，或非创伤性检查如组织多普勒超声心动图和超声血流多普勒技术，以及心力衰竭的生物标志物B型钠尿肽（BNP）或N末端钠尿肽前体（NT-proBNP）的升高等三条途径，来获得左室舒张功能不全的证据。事实上，由于心导管检查的有创性，临床使用受到限制。因此，临床多采用超声技术，结合临床症状和生物标志物检查来综合判断HFNEF（参考图1）。 国内诊断标准:中国心力衰竭协会(CHFA)在2001年第六届全国心力衰竭学术会议进行了第二次修订(参考文献4)。 四，HFNEF治疗:指南推荐 HFNEF治疗至今尚无确凿的循证医学证据。2005年美国心脏病学会