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建党培养对象考察表 基层组织名称 建党培养对象 负责联系人姓名 中共株洲市直属机关工作委员会制 姓名 现名 性别 出生年月 曾用名 民族 入团年月 学历学位 籍贯 有何特长 现任职务、职称 何时何地参加工作 入学时间 居民身份证号码 原毕业学校 申请入党时间、单位 确定为建党培养对象时间 党校学习时间及是否结业 单位职业和政治面貌 家庭主要成员的姓名 单位职业和政治面貌 主要社会关系的姓名 本人经历（包括学历） 时间 在何地、何部门、任何职 证明人 自何年何月 至何年何月 姓名 工作单位或住址 何时何地参加过何种民主党派或工商联、任何职务 何时何地参加过何种反动组织或封建迷信组织，任何职务，有何活动，以及有何其他政治历史问题，结论如何 何时何地何原因受过何种奖励处分 平时表现及谈话摘要 负责培养人签名 年 月 日 平时表现及谈话摘要 负责培养人签名 年 月 日 平时表现及谈话摘要 负责培养人签名 年 月 日 平时表现及谈话摘要 负责培养人签名 年 月 日 负责培养人意见 负责培养人签名 年 月 日 党小组意见 党小组名称 党小组长签名 年 月 日 党支部意见 党支部名称 党支部书记签名 年 月 日 征求党内外群众意见 时间 地点 主持人 记录人 参加人员 1