内科诊疗常规消化系统疾病(内科146-173)..docVIP

第七章 消化系统疾病 第一节 反流性食管炎 【 病史采集 】 1．病因：十二指肠溃疡、滑动性食管裂孔疝、胃手术后、大量腹水、反复呕吐。 2．诱因：粗糙食物、饮酒或咖啡。 3．胸骨后烧灼样疼痛，疼痛放射胸背肩部。一般卧位，前屈时疼痛明显，食酸性食物症状加重，有夜间反酸，间歇吞咽困难，出血。口服抑制胃酸药可减轻。 【 检 查 】 1．内镜检查：根据savary和miller分极标准，反流性食管炎的炎症改变内镜下可分四级。一级为单个或几个非融合性病变，表现为红斑或浅表糜烂；二级为融合性病变，但未弥漫或环周；三级病变弥漫环周，有糜烂但无狭窄；四级表现为溃疡狭窄纤维化，食管缩短及Barrett食管。 2．食管吞钡Ｘ线检查：Ｘ线可见食管蠕动变弱，粘膜皱壁粗乱。阳性率约50％。 3．食管滴酸试验：滴酸过程中患者出现胸骨后烧灼感或疼痛为阳性反应。 4．食管内pH测定：pH降低至4.0以下提示胃液反流。 5．食管压力测定：食管下段括约肌压力若小于1.3kPa，胃液易反流。 6．胃—食管核素显像，有助于诊断。 【 诊断要点 】 1．胸骨后烧灼感或疼痛，躯体前屈或仰卧时加重，站立时则缓解，应考虑本病。 2．内镜或活组织检查可了解食管粘膜病变。 3．食管内pH测定、压力测定及食管滴酸试验可协助诊断。 【 鉴别诊断 】 1．心绞痛：胸骨后疼痛，心电图ST-T改变，食管滴酸试验阴性，口服硝酸甘油疼痛缓解。 2．食管癌：有吞咽困难，内镜和活组织检查可确诊。 3．消化性溃疡：周期性发作和节律性疼痛、内镜检查及Ｘ线钡餐确诊。 【 治疗原则 】 1．一般治疗：包括床头垫高15cm，减少反流；少食多餐，低脂肪饮食，睡前不进食，肥胖者应减轻体重，避免用抗胆碱能药物及烟、酒、咖啡。 2．药物治疗选择： 促进胃动力药物：选用：甲氧氯普胺（灭吐灵）、西沙比利、多潘立酮（吗丁啉）。 组胺H2受体拮抗剂 选用：甲氰咪呱、雷尼替丁、法莫替丁等。 质子泵阻滞剂：奥美拉唑（洛赛克）、兰索拉唑（达克普隆）。 保护粘膜药：硫糖铝、三钾二枸橼酸钕盐（德诺）。 3．手术治疗： 主要用于食管瘢痕狭窄及难以控制反复出血者，采用外科手术或食管扩张术。 【 疗效标准 】 1．治愈标准 （1） 症状消失。 （2） 内镜或（及）Ｘ线检查粘膜恢复正常。 2. 好转标准 （1） 症状减轻。 （2） 内镜或（及）Ｘ线检查粘膜病变有所改善。 【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转标准，病情稳定者可出院。 （ 吕 静 ） 第二节 食 管 癌 【 病史采集 】 1．食管癌易患因素：食物粗糙、过硬及霉变食物、进食过烫、过快、饮用浓茶、烈酒及其它刺激性食物，摄入食物营养情况，有无某些食管疾病（如慢性食管炎、贲门失弛缓症、食管白斑病等）。 2．症状： （1） 进行性吞咽困难：部位、程度、发生发展过程。 （2） 吞咽疼痛：性质、程度、持续时间及放射部位。 【 物理检查 】 1．全身表现：贫血、营养不良、消瘦及恶液质。 2．专科检查： 左锁骨上淋巴结。 肺部体征。 肝脏体征。 颈胸皮下气肿。 【 辅助检查 】 1．食管吞钡照片。 2．食道镜、胃镜检查及可疑病变组织活检。 3．食道拉网细胞学检查，或食管脱落细胞学检查。 4．胸部Ｘ线检查。 【 诊断要点 】 1．临床表现，早期偶有进食梗阻感，以后为进行性吞咽困难，消瘦及营养不良。 2．食管Ｘ线病变处粘膜粗糙、充盈缺损、局部强直或狭窄。 3．食管拉网细胞学可见癌细胞。 4．内镜检查可明确病变部位，活检可获组织学诊断。 【 鉴别诊断 】 1．贲门失弛缓症。 2．反流性食管炎。 3．食管良性狭窄。 4．食管良性肿瘤。 5．其它如纵膈疾病、食管运动障碍性疾病及一些全身性疾病相鉴别。 【 治疗原则 】 1．手术治疗：无全身广泛转移，病变范围在l0cm以内可手术治疗。 2．放射治疗：主要适用于上段食管癌及不能切除的中、下段食管癌。 3．化学治疗：一般用于食管癌手术切除后，多采用顺氯氨铂和博莱霉素为主的联合化疗。 【 疗效标准 】 1．治愈：根治术后主要症状、体征消失，无并发症，食欲、体重恢复正常。观察五年无复发。