肝内胆管细胞癌研讨.ppt

鉴别诊断 肝细胞癌 肝血管瘤 肝脓肿 转移瘤 肝细胞癌（HCC ) 大多有肝炎、肝硬化病史 AFP常呈阳性 一般质地较软,病灶中央可出血、坏死、囊变,周围肝包膜常表现外凸,很少合并胆管扩张,常伴门脉癌栓。肝内胆管细胞癌,质地较硬,常合并胆管结石及胆管扩张,周围肝包膜常内陷,易包绕门脉血管,不直接侵犯至管腔内。 CT表现为肝表面波浪状、结节状,向外突出,而无肝包膜回缩征;病灶内密度不均,可见不同程度出血、坏死及囊变;增强扫描呈“快进快出”型。肿块周围胆管扩张少见。 ICC较HCC更易肝门淋巴结转移, HCC更易侵犯肝静脉系统。 肝脓肿 病史：肝脓肿多见于年老体弱者，对感染的抵抗力减弱者、糖尿病及体内网状内皮系统功能下降。 临床出现发热、畏寒、肝区疼痛以及白细胞数升高，而AFP 值阴性等临床指标 CT:平扫表现为单发或多发类圆形或不规则形的低密度，边界清晰或不清晰，中心液化坏死区呈更低密度，少数病灶内内可出现气液平 增强时可出现典型的脓肿三层结构，即中心液化坏死区，中间为肉芽组织形成的脓肿壁，外围为脓肿壁周围的水肿带 多发脓肿 转移瘤 肝脏是转移瘤的好发部位，胃肠道癌、肺癌、乳癌容易发生肝转移 CT表现：平扫病灶表现为边界清晰的多发或单发类圆形低密度，少数为等密度；增强扫描病灶可明显强化，亦可强化不明显，病灶边界较平扫更清晰，病灶可显示 “牛眼征” 临床有原发肿瘤史,鉴别困难者应行穿刺活检。 乳癌单发 肝转移 结肠癌多发肝转移 肝血管瘤 肝血管瘤CT平扫边界较肝内胆管细胞癌清楚, 呈单发或多发边界清晰的类圆形低密度，少数病灶可为等密度，少数病灶内可见钙化。增强扫描：动脉期病灶呈边缘性强化，随着时间的推移强化部分逐渐向中心填充，延时扫描病灶可呈均一性强化 治疗 肝内胆管细胞癌具有如下的特点, 这些特点决定其治疗与肝细胞肝癌不同: (1) 胆管细胞癌属于少血供的肿瘤, 因此, 通过肝动脉栓塞, 往往不能起到阻滞肿瘤的血供, 介入治疗效果差。 (2) 胆管细胞癌易出现腹膜后淋巴结转移, 特别是肝门区的淋巴结转移, 因此, 外科医生需要对患者进行淋巴清扫。腹膜后淋巴结转移是手术治疗失败的常见原因 治疗 (3) 胆管呈树枝状多级分支结构, 胆管细胞癌可以沿胆管蔓延, 故切缘阳性率高。 (4) 肝内胆管细胞癌只有到肿瘤足够大时, 才出现腹痛、腹胀和消化不良症状, 此时患者就医时往往失去手术切除的机会; 肝门区肿瘤患者常会出现黄胆就诊, 肿瘤尽管不大, 但因周围存有大的血管, 手术难度大, 没有足够的切缘, 容易复发。 (5) 胆管细胞癌属于腺癌, 对放疗相对不敏感, 不能手术切除的肿瘤单纯放疗只能起到姑息效果。 治疗目前仍以手术为主,尽管手术切除率不高,仍应争取根治性肝切除,提高长期生存率 。 手术方式包括肿瘤切除、肝叶段(半肝) 切除、胆肠吻合和Whipple 等术式。 此外因本病常经淋巴向外扩散,术中要仔细清扫十二指肠韧带内的纤维结缔组织 手术治疗 肝切除范围根据肿瘤位置和大小而定, 肝内胆管癌的生物学特点是肿瘤无包膜,易沿胆管壁和神经淋巴管间隙转移,边界不清, 转移途径从肝十二指肠韧带、肝动脉周围到胰头后面,最后转移到腹主动脉周围,如果肿瘤侵及肝门或弥散性浸润,需要进行肝十二指肠韧带骨骼化处理,如果在十二指肠韧带内发现转移的淋巴结,应将肝外胆管和淋巴结整块切除。广泛的肝原发癌灶切除加广泛的淋巴结清扫应作为根治性切除的标准术式。与HCC 不同, ICC 病人往往并不伴有肝硬化,肝脏的储备功能良好,能耐受复杂和广泛的肝叶切除术,根治性的ICC 手术必须要达到手术切缘肿瘤细胞阴性 由于癌细胞缺少血供, 总体来说对放化疗不敏感 。但手术后加放化疗仍比单用手术的预后好。 放化疗 肝移植 传统手术无法切除的或合并有严重肝硬化无法耐受手术的,可以考虑行肝移植手术。然而同种异体肝移植对晚期或不能切除的肿瘤指征有争议,全肝切除后肝移植不能提供存活率的,多数学者不主张肝移植。 预后 本病恶性度较大,预后不佳,少有长期生存者,平均生存期仅4～6 个月。 区域和局部复发很常见,而最常见的转移部位是肝,其次为腹膜后或肝门淋巴结、肺、骨。 预后不良因素有血管侵犯、肝门周围淋巴结转移、肝内卫星灶、切缘阳性等,有学者认为血管受侵是影响预后的重要因素,肿瘤大小是影响无瘤生存率的重要因素。 病例讨论 影像中心 叶容臻 2014年11月20日 简要病史 患者 女 63岁 住院号 1199776 入院时间2014年6月14日 主诉：右上腹胀痛3月余，伴食欲减退、体重减轻1个月。病人偶伴咳嗽。 主要阳性体征：肝缘位于右肋下5cm。 门诊B超：肝脏实性占位