ICU宝典之急性上消化道出血抢救流程(文字)..docVIP

急性上消化道出血急诊诊治 急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管，胃，十二指肠，胆道和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。在所有引起急性上消化道出血的病因中，十二指肠溃疡，胃溃疡和食管静脉曲张占前三位。 临床表现： 1.典型的临床表现 呕血，黑便或血便，常伴失血性周围循环衰竭。 呕吐物的颜色取决于是否经过胃酸的作用。出血量小，在胃内停留时间较长，呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样；出血量大，出血速度快，在胃内停留时间短，呕吐物呈鲜红或有血凝块。黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响。通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致；出血量大，速度快，肠蠕动亢进时，粪便可呈暗红色甚至鲜红色。有呕血者一般都伴有黑便，有黑便者不一定伴有呕血。出血量大，出血速度快时，可出现不同程度的头晕，乏力，心悸，出汗，口渴，黑蒙，晕厥，尿少以及意识改变。少数患者可仅有低血容量性周围循环衰竭症状。 2.贫血和血常规变化 急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血早期，血红蛋白浓度，红细胞计数与血细胞比容可无明显变化，上消化道大量出血2-5小时，白细胞计数升高达（10-20）×109／Ｌ，止血后2-3天可恢复正常 但肝硬化患者如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。 3.发热 上消化道大量出血后，多数患者在24小时内出现低热，持续数日至一星期。发热的原因可能由于血容量减少，贫血，周围循环衰竭，血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。 4.氮质血症 上消化道大量出血后，由于大量血液分解产物被肠道吸收，引起血尿素氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。常于出血后数小时血尿素氮开始上升，24-48小时可达高峰，3-4天后降至正常。若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。 初步诊断： 患者出现呕血，黑便症状及头晕，面色苍白，心率增快，血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血的初步诊断可基本成立。但应当除外某些口，鼻，咽部或呼吸道病变出血被吞入食管引起的呕血，以及服用某些药物（如铁剂，铋剂等）和食物（如动物血）引起的粪便发黑。对可疑者可作胃液，呕吐物或粪便隐血试验。 急性上消化道出血急诊诊治流程（如下图） 紧急治疗期：治疗目标是控制急性出血（6-24小时），维持患者生命体征平稳并针对患者病情做出初步诊断及评估，治疗手段以药物治疗为主（PPI，生长抑素和抗菌药物联合用药）。 病因诊断期：出血48小时内，急性出血得到控制，患者血液动力学稳定的情况下，行急诊内镜检查，以明确病因并进行相应的内镜下治疗。无法行内镜检查的患者，可根据情况进行经验性诊断，评估和治疗。 加强治疗期：出血后3-7天，治疗目标是病因治疗，预防早期再出血的发生。病因明确后，可根据不同的病因采取不同的治疗手段。临床推荐采用以药物联合内镜治疗为主的综合治疗方法。 紧急处理： 严密监测出血征象 1.记录呕血，黑便和便血的频度，颜色，性质，次数和总量。2.定期复查血细胞比容，血红蛋白，红细胞计数，血尿素氮等，需注意Hct在24-72h后才能真实反映出血程度。3.观察意识状态，血压，脉搏，肢体温度，皮肤和甲床色泽，周围静脉充盈情况，尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置尿管。危重大出血者必要时进行中心静脉压，血清乳酸测定，并行心电，血氧饱和度和呼吸监护。 备血，建立静脉通道 危重大出血和老年患者应建立中心静脉通道，便于快速补液输血。 快速补液，输血纠正休克 通常主张先输液，晶体液（生理盐水和林格液）和500～1000ml胶体液体（羟乙基淀粉和低分子右旋糖酐）补充血容量。存在以下情况考虑输血：收缩压低于90mmHg，或较基础收缩压下降超过30mmHg；血红蛋白低于70g/l，红细胞压积低于25%；心率增快，超过120次/分。病情危重，紧急时，输液，输血同时进行不宜单独输血而不输液，因患者急性失血后血液浓缩，此时输血并不能有效地改善微循环的缺血缺氧状态。输注库存血较多时，每600ml血应静脉补充葡萄糖酸钙10ml。对高龄，伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿；对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量。血容量充足的指征：脉搏由快弱转为正常有力，收缩压90-120mmHg，脉压差大于30mmHg；脉搏﹤100次/分；尿量﹥40ml/h，血Na﹤140mmol/l；神志清楚或好转；四肢末端由湿冷，青紫转为温暖，红润，肛温与皮温差减小。 药物治疗 在明确病因诊断前推荐经验性使用PPI＋生长抑素＋抗菌药物（＋血管活性药物）联合用药，以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，尽可能降低严重并发症发生率及病死率。 1.抑酸药