2016年医院感染管理工作计划（四）.docVIP

2016年医院感染管理工作计划（四） 　　为加强我院医院感染的预防与控制工作，保障病人安全、提高医疗质量、维护医务人员职业安全，使医院感染管理工作逐步走向科学化、系统化、规范化，结合我院实际，制定2016年医院感染管理工作计划如下： 　　一、依据国家及卫生部颁布的有关医院感染的法律、法规、部门规章、规范性文件，不断修订、完善我院的医院感染预防与控制的相关制度、措施、流程等。 　　二、开展医院感染预防与控制知识的培训与教育。 　　本年度感染办组织全院培训至少2次，科室内培训每个月一次，并进行考核。本年度全院重点培训手卫生、多重耐药菌感染预防、医院感染概述等；各科室结合实际制定本部门培训计划，提高全体人员预防、控制医院感染的知识和业务水平。 　　三、开展医院感染监测 　　1、开展医院感染的全院综合性监测。 　　对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素进行连续不断地监测。 临床科室的医护人员及时发现医院感染病例，临床科室医师填写报告卡，按规定的时限和途径上报感染办。 　　感染办专职人员对上报的医院感染病例进行确认、核实，及时对监测资料进行汇总，每季度进行一次医院感染病例的统计分析，统计医院感染的现患率，建立医院的医院感染发病率基线；写出分析报告，评估医院感染危险因素，上报医院感染管理委员会，反馈给相关科室，联合相关科室制定控制措施，减少医院感染发病率。 　　2、年内开展一次医院感染患病率调查。 　　四、加强对下呼吸道、导尿管相关尿路、皮肤软组织等主要部位医院感染的预防与控制。 　　各临床科室自查相关制度与措施的落实情况，及时发现问题，进行改进。 　　感染办定期到各临床科室进行督查、指导，对存在的问题及时反馈，提出整改建议。 　　五、执行手卫生规范，实施依从性监管与改进。 　　配置齐全、便捷的手卫生设备和设施，制作手卫生的宣教图板，为执行手卫生提供必需的保障。 　　对医院全体员工进行手卫生培训，培训率达到100%，并考核。 　　感染办、科室定期对规范洗手进行督导、检查、总结、改进。 　　医院全员手卫生知识知晓率100%，手卫生依从性≥95%，医务人员洗手正确率≥95%。 　　六、参与抗菌药物合理应用管理——对临床抗菌药物应用情况进行监测。 　　医院每半年对临床使用抗菌药物情况进行调查、统计、分析一次，对不合理用药情况提出纠正与改进意见，促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用，预防耐药菌的产生。 抗菌药物合理应用指标：住院患者抗菌药物使用率＜5%，门诊患者抗菌药物处方比例＜5%，急诊患者抗菌药物处方比例＜10%，抗菌药物使用强度（每百住院日抗菌药物的DDD频数）＜5DDDs。 　　七、加强对多重耐药菌医院感染预防与控制管理 　　年内对全体医务人员开展有关多重耐药菌传播的危险因素、流行病学、预防与控制措施的教育培训，严格落实预防和控制多重耐药菌传播的措施。 　　加大对接受过广谱抗菌药物治疗、抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置管道、合并慢性基础疾病的患者的管理。 　　八、加强对医院的清洁、消毒、灭菌、医院隔离、无菌技术操作等工作的监管和指导。 　　严格执行无菌技术操作规范及消毒隔离制度，消毒工作符合《医院消毒技术规范》，隔离工作符合《医院隔离技术规范》，有效切断外源性感染的传播途径，最大限度的降低外源性病原微生物的传播引起的医院感染。 　　九、开展医院消毒、灭菌效果监测 　　1、使用中的化学消毒剂、灭菌剂的浓度监测 　　含氯消毒剂：每天一次，应用G-1型消毒剂浓度试纸进行快速简易测试。 　　戊二醛：每周一次，采用戊二醛浓度测试纸进行快速监测。 　　2、使用中的消毒液染菌量监测 　　每季度一次，开展对使用中的戊二醛消毒液、皮肤黏膜消毒液染菌量监测。 　　3、压力蒸汽灭菌效果监测 　　物理监测：每个灭菌周期均需监测，并记录。 　　化学监测：每包均进行监测，包外粘贴化学指示胶带监测，包内放化学指示卡监测。 　　4、紫外线灯管消毒效果监测 　　日常监测：包括灯管应用时间、累积照射时间。 　　灯管照射强度监测：每半年监测一次，应用紫外线强度照射指示卡测试。 　　十、定期开展医院环境卫生学监测——医务人员手、空气、物体环境表面的监测。 　　每季度一次对门诊、检验科、临床科室、MECT治疗室、消毒供应中心等重点部门进行常规监测；当发生医院感染暴发时，随时监测。对监测结果要进行效果评价，对不合格项目要进行原因分析，并制定改进措施。 　　十一、做好对医疗废物处理的监管与指导工作。 　　严格执行医疗废物管理制度，按照《医疗废物分类名录》对医疗废物实行分类收集、放置，严禁将医疗废物混入生活垃圾，严禁医疗废物流失、泄漏、扩散、转让、买卖。 　　医疗废物暂时贮存的时间不得超过2日，及时交由医疗废物集中处置单位处置。 　　做好医疗废物登