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检验委托书 　　检测编号：________________________ 　　委托单位：________________________ 　　地址：____________________________ 　　邮政编码：________________________ 　　联系人：__________________________ 　　电话：____________________________ 　　传真：____________________________ 　　生产单位：________________________ 　　产品名称：________________________ 　　商标：____________________________ 　　规格型号：________________________ 　　样品批号：________________________ 　　检验依据：________________________ 　　样品数量：________________________ 　　来样方式：□ 送样 □ 抽样 □ 寄样 　　样品存储：________________________ 　　特殊要求：□ 无 □ 有 　　检验项目　□ 全项目　　□ 部分项目 　　检验类别 　　1．委托检验 2．注册检验 3．注册换证检验 4．进口注册检验 5．认证检验 　6．认证监督检验 7．监督抽查检验 8．其它 　　委托方提供的资料 　　□标准； □抽样单； □外检报告；□合同； □其它 　　样品是否保密：□是 □否 　　样品是否回收：□是（设备样品检毕保存二个月过期中心有权处理） □否 　　取报告方式：　□自取 □邮寄 　　样品状态：________________________ 　分包项目及单位：________________________ 　　检验费_____________元 　　收费情况：________________________ 　　报告预期提交日期_______ 　　备注 　　合同规约 　　1．本合同需经双方签字,委托方和承检方各执一份．2．委托方应提供有关技术资料,对委托单内容准确性负责．3．本单同时为取报告及退样凭证．4．送样检验中心只对来样负责．5．送检应先交费,未交费前恕不告知检验结果．6．若中断检测,费用按实际完成项目计算． 　　委托人及日期：______________________ 　　承办人及日期：______________________ 　　领样单位：__________________________ 　　数量：__________________________ 　　领样日期：______________________ 　　样品状态：______________________ 　　报告顺序：______________________ 　　领样人签字：____________________ 　　退样数量及日期：________________ 　　签字 　　一室：______________________ 　　共______页第______页 　　二室：______________________ 　　共______页第______页 　　三室：______________________ 　　共______页第______页 　　四室：______________________ 　　共______页第______页 　　要求报告完成日期：______________ 　　收报告人及日期：________________ 　　留样地址：______________________ 　　留样日期：______________________ 　　销毁批准人及日期：______________ 　　销毁人及日期：__________________ 　　备注： 　　联系地址：__________________ 邮政编码：__________________ 　　电话：______________________ 传真：______________________ 　　收款单位：__________________ 　　开户行：____________________ 帐号：______________________