l个人问卷A0410稿22.docVIP

“统计调查中获得的能够识别或者推断 表 号：国卫生计生流管调[2013]1-1号 单个统计调查对象身份的资料，任何 制定机关：国家卫生和计划生育委员会 单位和个人不得对外提供、泄露， 不得用于统计以外的目的。” 《统计法》第三章第二十五条 流动人口动态监测调查问卷（Ａ） （2013年） 调查对象：在本地居住一个月及以上，非本区（县、市）户口的男性和女性流动人口 （2013年5月年龄为15~59周岁，即1953年6月至1998年5月间出生） 尊敬的先生/女士： 您好！我们是国家卫生和计划生育委员会的调查员。为了解流动人口生存发展状况，向政府相关部门提供决策依据，帮助流动人口解决一些实际问题，我们组织此次调查，需要耽误您一些时间，希望得到您的支持和协助。对每个问题的回答没有对错之分，只要您把真实情况和想法告诉我们即可。调查结果仅供研究使用，我们绝不会泄露您的任何个人信息。对您的配合和支持我们表示衷心感谢！ 国家卫生和计划生育委员会 2013年5月 现居住地址____________省（区、市）____________市（地区） __________区（市、县）__________街道（镇、乡） __________居（村）委会 样本点编码 □□□□ 样本点类型 1居委会 2村委会 □ 个人编码 □□ 调查完成日期： 月 日 调查员签名 调查员编码 □□□基本情况 101 请谈谈您本人、配偶和子女（包括在本地、老家和其他地方的） 以及与您在本地 同住 的家庭其他成员的情况 ID A B C D E F G H I J K L 成员 序号 与被访者关系 1本人 2配偶 3子女父母公婆岳父母 兄弟姐妹 孙辈 其他1 男 2 女 出生年月 （阳历） 民族 01 汉 （其他民族代码见表下选项） 教育程度 1未上学 小学 初中 高中大学专科 大学本科 研究生1未婚 2婚 3离婚 丧偶| 1 | |__| |__|__|__|__|年|__|__|月 |__|__| |__| |__| |__| |__|__| || |__| |__|__|__|__|年|__|__|月|__| 2 |__| |__| |__|__|__|__|年|__|__|月 |__|__| |__| |__| |__| |__|__| |__| |__| |__|__|__|__|年|__|__|月 |__| |__| |__| |__|__|__|__|年|__|__|月 |__|__| |__| |__| |__| |__|__| |__| |__| |__|__|__|__|年|__|__|月 |__| |__| |__| |__|__|__|__|年|__|__|月 |__|__| |__| |__| |__| |__|__| |__| |__| |__|__|__|__|年|__|__|月 |__| |__| |__| |__|__|__|__|年|__|__|月 |__|__| |__| |__| |__| |__|__| |__| |__| |__|__|__|__|年|__|__|月 |__| |__| |__| |__|__|__|__|年|__|__|月 |__|__| |__| |__| |__| |__|__| |__| |__| |__|__|__|__|年|__|__|月 |__| |__| |__| |__|__|__|__|年|__|__|月 |__|__| |__| |__| |__| |__|__| |__| |__| |__|__|__|__|年|__|__|月 |__| |__| |__| |__|__|__|__|年|__|__|月 |__|__| |__| |__| |__| |__|__| |__| |__| |__|__|__|__|年|__|__|月 |__| |__| |__| |__|__|__|__|年|__|__|月 |__|__| |__| |__| |__| |__|__| |__| |__| |__|__|__|_