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试论医疗卫生服务的公共产品特性及其实现形式 摘要： 医疗卫生服务关系到公众健康、人力资源和社会公平，而目前我国新一轮医改启动但进展缓慢。本文从医疗卫生公共产品特性的认定入手， 分析医疗卫生产品多元化提供的可能性和必要性，指出政府在医疗卫生服务中的责任和医疗市场中的正确定位，并提出了对策 。 . 1、医疗卫生公共产品的一般范畴 根据公共产品非排他性和非竞争性的情况， 公共产品可进一步分为纯公共产品和准公共产品 。同时具有非排他性和非竞争性的产品称为纯公共产品， 而将具有非排他性及非竞争性特点的不充分性和外部性的产品称之为准公共产品 。准公共产品按非排他性和非竞争性的表现， 还可以细分为 3 类： (1) 具非排他性且非竞争性不充分的准公共产品； (2) 具有非竞争性且非排他性不充分的准公共产品； (3) 非排他性和非竞争性都不充分的准公共产品。 公共产品的本质属性在于它的公平性， 公共产品的供给不仅可以弥补市场失效， 维护社会公共利益的需要， 同时还要求实现社会总福利和人均总福利的最大化， 要求政府必须按照社会公众的集体意愿提供公共产品， 而不是以获取利润为最终目的。鉴于公共产品的此种公平属性，经济学将其喻为“灯塔经济”，说明它应当为所有人提供服务， 即使穷人也可以“借光”。 医疗卫生服务一般可分为： (1) 对已经出现的各种人体疾病进行治疗， 使人体恢复健康状态的临床医疗服务系统； (2) 保证整体人群健康水平不断提高、 公共卫生环境不断改善的公共卫生维护系统。一般认为， 公共卫生服务属于纯粹的公共产品， 如卫生监督、 计划免疫、 传染病监测、 传染性的预防与控制、 安全的饮用水、 环境卫生、 健康教育、 医学科研和医学教学等具有非排他性和非竞争性的公共产品的属性。有一些卫生服务项目如妇幼保健、 计划生育技术服务等， 消费者在使用时其利益具有一定的外溢性， 价格不能反映其全部成本或收益， 符合准公共产品的特征。临床医疗服务需求就性质而言， 属于一种私人需求 . 因为大部分医疗产品的消费和服务的享用是完成可以排他的， 其价格也可以用市场的边际法则来确定 。 但笔者认为， 医疗服务市场的特殊性规定了医疗产品应归属于准公共产品的范畴。 2、 医疗服务准公共产品的特殊性 医疗服务市场是不完全竞争的市场， 具有不同于其他商品和服务市场的特点。从市场主体关系看， 供需双方存在着信息严重不对称， 供方的自然垄断和需求缺乏价格弹性等特殊性。医患之间的关系表现为委托代理关系， 患者将选择医疗服务的权力让渡给了医生 . 供方往往可以利用其作为患者的“代理人” 和“服务提供者” 的双重身份， 对服务的种类、 数量、 方式等作出主导性选择。 同时，医患之间存在着双方激励不相容的可能性， 如果缺乏调控和管制， 将会导致服务质量下降或出现价格上升， 以及诱导需求等一系列市场失灵问题 。从市场条件看， 由于医疗技术的复杂性和医疗服务高风险性构成的市场门槛所造成的进入障碍， 使得医疗服务的竞争以及医疗资源的充分流动受到较大的限制 。如果由第三方付费的医疗保险制度建立， 其所形成的医疗产品和服务购买特殊支付方式， 也会使医疗产品和服务的价格远远偏离私人应承受的边际成本， 从而使供需双方提供和购买医疗产品和服务成本最小化的激励严重缺乏。从消费特点看，医疗产品和服务在消费上虽然可以排他， 但其效用具有外溢性。如医疗服务过程中可能对第三方会产生医疗性感染等外部负效应 。 3、 医疗公共产品政府供给的必要性 对医疗卫生服务中公共卫生的公共产品属性，认识是比较统一的， 公共卫生是一个国家或地区群体健康的基本保障。公共卫生问题影响着社会的公共安全， 公共卫生是投入产出率很高的人力资本投资项目， 因此， 公共卫生既是体现政府作用的最佳领域，更是政府和公共部门的重要责任 . 因此，对公共卫生这个公共产品政府必须保障供给的结论应该是没有争议的。 4 医疗卫生公共产品供给中的“政府失效”和“政府失责” 近 20 年来， 我国医疗卫生改革实践的基本取向， 是在社会的医疗卫生服务需求不断增长而政府又无力承担公共卫生产品的生产与供给时， 亦即出现“政府失效” 时， 试图通过市场化途径来促进医疗卫生服务体系效率和质量的提高 . 但为什么医疗卫生改革被社会垢病多时， 原因在于政府在这一领域的改革， 一方面推行着市场化、 民营化改革，另一方面对医疗市场必要的供给、 干预、 监管责任履行不到位，即存在着相当程度的“政府失责”，从而在一定程度上， 改变了医疗卫生作为公共产品的基本属性， 背离了公平优先的原则 。由此出现一系列新的矛盾和问题，集中表现在以下几个方面 。 (1) 政府卫生投入严重不足， 投入比例逐年下降 . 我国财政政策历来重视生产性投入， 而对公共支出的认识不足， 特