第十四讲窦性心律失常.docVIP

（二）窦性心律失常 窦性心律失常包括窦性早搏、窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏与病态窦房结综合征等。下面我们逐个进行学习。 1、窦性早搏 窦性早搏是一种罕见的过早搏动，是指发生在窦房结内的早搏。可以偶发，也可以多发，甚至呈二联律。 窦性早搏心电图特征： 1）提早出现的P波，其形态与窦性P波“完全”相同。 2）提前出现的窦性P波之后的QRS-T波与窦性者相同。 3）配对间期固定，与呼吸无关。 4）早搏的代偿间期等于一个正常的窦性周期。 图2-32窦性早搏 1.jpg (86.91 KB, 下载次数: 2) 下载附件 2011-8-13 12:20 上传 这是爱爱医上的一份好图。这份图的上行表现出明显P-P不整齐，很难确定是窦性早搏。下行屏气下，显出了窦性早搏----提前出现的P波与窦性P相同，回转周期刚好等于窦性周期0.96秒，即等周期。 大家看看上面的图的上条算不算呼吸性窦性心律不齐？（该图记录短了些） 图2-33呼吸性窦性心律不齐 2.jpg (50.33 KB, 下载次数: 2) 下载附件 2011-8-13 12:20 上传 这行图平静呼吸时，P-P明显不齐，屏气后除出现一个窦性早搏外，P-P整齐，就凭这点可以判断为呼吸性窦性心律不齐。这份图前半段呈现P-P长-短-更短-中间插入一个窦性早搏，基本符合一个呼吸周期。其呼吸频率就是60/4.5，约14次/分。这里的4.5秒是一个呼吸周期。 安静情况下14次/分呼吸可以吗？可以的！一般呼吸次数是心率的1/4。 在做心电图，很多病人有意抑制着呼吸，呼吸性心律不齐往往不典型，心电监护情况下比较容易记录出典型的呼吸性窦性心律不齐。 图2-34窦性早搏二联律？ 3.jpg (125.54 KB, 下载次数: 1) 下载附件 2011-8-13 12:20 上传 这是病情稳定卧床休息患者的心电图。平均心率85次/分，P波呈规则的二联律，P波形态一致。 下面的图是20分钟后记录的图 图2-35窦性早搏二联律转复图 4.jpg (132.05 KB, 下载次数: 1) 下载附件 2011-8-13 12:20 上传 这是发现心电图特殊后再去病区复查的心电图。该图P-P整齐，心律83次/分。 图2-36窦性早搏二联律对比图 5.jpg (110.88 KB, 下载次数: 2) 下载附件 2011-8-13 12:20 上传 这是第二个图的正常P-P间期移到第一个早搏图里，与回转间期对比图！发现二联律的回转周期，刚好等转复图的窦性周期，所以考虑窦性早搏二联律还是可以的。如果是动态记录看清楚转复情况就比较明确！ 上面这份图是窦性早搏二联律，还是房早二联律，还是3：2窦房阻滞？如何区分？ 可惜记录这2份图前后时间差别大了！做心电图时以为是房早二联律，回来一看。P波形态基本一致，再去复查，已经过了20分钟。 由于P波形态基本一致，这份图不考虑房早二联律，而考虑窦性早搏二联律，考虑3：2窦房传出阻滞也未尝不可！ 窦性心律成对出现可以是3：2窦房传出阻滞，可不能排除窦早二联律。如果是长程节律导联，能看到正常P-P间期，就可以分辨。 如过长程心电图有窦性早搏，象前面一例，然后再成呈二联律了，窦性早搏与二联律的回转间期与转复图的R-R一致，诊断窦性早搏二联律就可以肯定 图2-37窦房折返 6.jpg (91.07 KB, 下载次数: 1) 下载附件 2011-8-13 12:20 上传 本图aVF导联提早出现的P3落在前一心动周期的T波上，下传心室形成一个与窦性下传基本一致的QRS波。注意其R波根部像deltal波样切迹是QRS还是半边P波？我考虑是房早逆传回窦房结后再折返（下传）心房形成的P波，也就是一种房性回波，属于一种反复心搏。只不过这个房性回波来自窦房交界处的折返。 为什么说它是P波？其后连续三个窦性下传的QRS后都有一个落在T波上未下传心室的房性早搏（受阻性房性早搏P），其后0.23秒处又出现一个正向的波，这个波只能考虑P波，而不是QRS波。其起始点与前面R波根部像deltal波样切迹起始点一致。这几个窦房折返的房性回波都没有下传心室，可能与其前面房性早搏隐匿下传到交界区较深的位置，形成的不应期影响有关。 这份图关键的是要确认有一个落在T波位置的房性早搏。上行III与aVR导联也各有一个，特别aVR倒数第1个QRS前面肯定是一个方向与窦性P一致的房性早搏P波。由于这几个导联的T波都低平，落在T波的具体位置不好确定。 其次，这里的房性回波的形成原理实际与窦性P是基本一致的，但形态却有所不同，可能与折返径路出口有关，即窦性P的出口与折返的房性回波P出口不一样。这就告诉大家窦房折返性心动过速的P波可以与窦性P波稍不一致