广东省医疗机构阳光用药制度建设评价标准--分解2012年4月16日..docVIP

广东省医疗机构阳光用药制度建设评价标准（100分） 评 价 标 准 分值 检查方法 判定结果 扣分及原因 一、各医疗机构要建立健全阳光用药制度。 50分 2．阳光用药是指医务人员按照国家卫生法律、法规、规章和诊疗技术规范开具处方或医嘱，使临床用药体现合法性、科学性、合理性。 查看医院建立阳光用药制度及其配套管理的规范性文件及相关工作记录。 无相关工作记录 （三）健立阳光用药监管组织，加强组织领导。 10分 2．要明确各部门的职责和责任。药学部门牵头组织协调，医务、纠风监察和信息部门参与管理。 1）药学部门负责拟定本机构阳光用药制度、技术标准和评价指标体系，开展技术指导、综合评价和监督监察； 2）医务部门负责对医务人员药物临床应用实施规范管理； 3）信息部门负责建立、维护电子监察系统，有效利用信息； 4）纪检监察部门配合推进和完善阳光用药制度，并对实施情况进行监督。 听汇报，查看药学部门、医务部门、信息部门和纪检监察部门有关阳光用药监管的工作制度及工作记录。 不懂 3.明确阳光用药监管小组的职责。医院阳光用药监管小组职责包括： 7分 4）协调“医院药事管理与药物治疗学委员会”和医疗质量管理委员会，组织对本机构抗菌药物应用品种数和限制使用、特殊使用级抗生素品种的讨论，淘汰一些存在质量、疗效、安全等问题的药物，【停用使用金额过高、严重不合理的药物及耐药率发生高的抗菌药物。】（我院无此现象） 听汇报，查看相关工作记录。 会议记录、抗菌药物会议记录、医生抗菌药物权限、遴选制度 5）定期审核医院处方点评和阳光用药监管工作报告，组织阳光用药和处方点评工作会议。 听汇报，查看相关工作记录。 每月汪燕主任在院周会上所作的我报告可作为点评工作的会议；阳光用药监管工作报告（无）； 组织阳光用药和处方点评工作会议（无），建议：成立阳光用药和处方点评工作组 6）应加强对医师处方质量管理和临床阳光用药管理。定期开展单品种用药金额、医师用药、科室用药情况监控和临床用药检查。重点检查抗菌药物、【辅助用药和能量补充用药等不合理使用的处方】（尚未开展，定期开展大金额处方筛查和公示【未开展】。开展常规处方点评和专项处方点评。 听汇报，查看相关工作记录。有不同科室、不同时间段或同一科室不同时间段用药品种、金额数、使用量的分析报告。 7）根据检查、筛查和处方点评结果，对严重不合理用药的科室和医生进行通报。【无通报】有公示和通报制度【无】。将处方点评和阳光用药监管的结果纳入医德医风考评和绩效考核。【无制度】（建议药剂科上报结果，医务科制订相关制度和处理结果） 听汇报，查看相关工作记录。查看眼光用药监管结果中大金额处方或明显不合理用药处方/医嘱的处理情况。 有相关记录不扣分。无相关工作记录扣1分。 （四）规范购销行为，建立药品遴选供应目录和动态管理制度。 10分 此项总扣分限值10分 1.建立药品供应目录及其遴选和调整规则。 5分 1）医院要确定医疗机构药品供应目录，保证临床用药安全有效。建立目录遴选和调整的原则、范围、方法和程序，并形成制度和规范。 查看医院药品供应目录遴选和调整相关制度性文件。 已完善 2）药品供应目录的品规数应按规定控制在合理范围：三级综合医院原则上不超过1500种，三级专科医院原则上不超过1200种，二级综合医院原则上不超过1000种，二级专科医院原则上不超过800种，其他医疗机构原则上不超过600种。 查看医院药品供应目录。 ok 3）医疗机构药品采购目录的遴选应严格执行卫生部令第53号《处方管理办法》中第四章第16条的规定：“同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种。因特殊诊疗需要使用其他剂型和剂量规格药品的情况除外”。 查看医院药品供应目录。 ok 4）为确保临床用药，在确定入选品种时，另按票数高低确定备选品种，必要时经药事管理与药物治疗学委员会同意后可按照遴选票数高低确定替补品种。 查看医院确定药品供应目录工作流程。 药品供应目录工作流程已交给汪燕主任，正在审核中 5）医疗机构应当建立抗菌药物遴选和定期评估制度。 查看抗菌药物遴选和定期评估相关制度性文件及工作记录。 无定期评估制度及工作记录。（工作记录如何补？） 2.建立新药引进、药品增补和品种更换、淘汰制度。 3分 此项全有 1）医疗机构要建立规范的药品供应目录品种增补和新药引进制度。医疗机构应确定药品增补和新药引进评审的基本原则，规范药品增补和新药引进程序。药品采购目录品种更换、淘汰，也应遵守有关管理规定。 查看医院药品供应目录品种增补和新药引进相关制度性文件。 2）医疗机构要建立规范的药品供应目录品种替换制度。 查