循证医学与胆汁病2013..docVIP

循证医学与胆汁病 Evidence-based medicine and bile disease 黑龙江省胆汁病专业委员会主任 高凤岩博士 中华医药对胆道常见病的认识源远流长，可上溯到春秋战国时期，到了近代，中西医结合治疗胆病已润泽医苑，结硕东方。 我们都熟悉的胆道常见疾病胆囊炎，胆道结石，胆囊息肉近些年来发病率呈上升趋势。治疗过程中胆囊切除率较高，给患者的生命质量造成很大影响。通过几十年的临床实践，我们对发病原因和治疗方法有了新的认识。在进行十万人次胆病普查和一万例胆病患者的系统治疗观察，发现了胆石症的发病原因与教材内容已有不同，突出表现是现实社会群体在不同生活条件下所形成的生活规律、饮食习惯和食物结构长期不科学造成胆道功能障碍，胆汁发生了病理性改变。 这一实践充分证明了当前胆道常见疾病的主要发病原因，为此我们将其命名为胆汁病。 主要涉及的内容有五点： 一、发病率 国内报道胆道常见疾病的发病率为20%，我们按胆汁病新概念的方式普查的结果高于20%，其中‘胆汁性胆囊炎’10-15%，胆道结石和胆囊息肉10%。 二、胆汁病表现形式 两种形式，无形期与有形期 无形期有两个阶段：（属肝郁气滞范畴）第一阶段为胆道功能障碍，主要临床症状：背痛口苦，肝区不适，乏力易怒，腹胀便秘为主。特点是症状和设备检查阳性诊断时有时无。 第二阶段是胆汁性胆囊炎（在胆囊大小，形态，胆壁厚度，胆管光滑度，胆汁浓度等方面表现不正常），临床症状比较明显。 总之无形期的特点是病程长，几年十几年至几十年，患者本人对病情重视程度差。当临床症状持续出现时说明要进入有形期。这部分患者占胆汁病发病率的15%左右，通过系统治疗把患者控制在无形期的第二阶段，可直接降低有形期的发生率。如果这个非常重要的环节没有把握好，就不可避免的进入有形期。我们观察到由于患者的重视程度不够，有60-70%的无形期患者进入有形期。因此必须加强普及这方面的科普知识，提高患者的重视程度。 有形期是：胆道内出现固态胆汁，比较好诊断，主要表现是（胆囊结石、胆管结石、胆囊内息肉）中医属于肝气郁结湿热型多。 ※其中固态胆汁的胆固醇型息肉是西方命名的，约占胆囊息肉的80%以上，特点是没有恶变报道，病理报告主要是胆汁有形成分。诊断应慎重。 三、治疗范围 主要针对无形期的两个阶段患者，但也有延伸，比如早期形成的少量泥沙结石，远端小胆管结石。单纯性胆囊体中下部不明显影响胆汁循环胆固醇型息肉的患者。个别病例虽然超过了教材规定的1.0cm界限，但也得到了有效控制，免除了脏器切除。 以上治疗范围占胆汁病发病率15%以上，我们国家将有一亿左右人口涉及到这方面治疗。如果在这个范围内实施有效方法进行拦截，推广普及这方面的知识，引起患者重视，将会大幅度的降低胆囊切除率，减轻患者的痛苦和经济负担，促进社会经济发展。 四、治疗原则及方法： 治疗原则：主张保守治疗，目的是保护脏器完整性，力求恢复生理功能，达到病因学治愈，减少胆囊切除，降低内脏残疾率。当然这是我们大家的共同愿望。为此，我们正在探讨胆汁病在什么情况下切除胆囊。无形期基本不需要外科治疗，在有形期胆固醇型息肉、结石的大小是不是胆囊切除的唯一指标，是否根据胆囊的功能，结石的量及并发症的易发程度来决定。 治疗方法： 针对病因学治疗的保守方法—双溶（融）疗法。这个方法最基本的特征是以中华医药为主的保守性治疗。阻断胆汁的病理性进程，使胆汁病逆转，通过提高胆汁质量，恢复胆囊功能，使固态胆汁还原为液态胆汁。胆泥或泥沙被胆汁重吸收，多发颗粒小结石融合，直径增大，个数减少，遏制了并发症。 强调一点不能因为患者心里是不愿意手术就一味的保守，会出现并发症及更严重后果。因为结石携带者并发症的根本原因是结石的运动现象。所以建议胆囊内多发结石应慎重选择排石方法。 有形期患者在去掉胆囊和结石后一定要进行病因学治疗，虽然进行了手术，但胆汁病依然存在，你还属于有形期患者，固态胆汁还可能出现。只是不在原来的部位了。在应用双溶（融）疗法的实践中，我们秉承科学合理的人性化理念，对一部分身患多种疾病的老年性患者可以采取“有胆有石”的治疗方案，但需要严密的跟踪观察和对结石管理方法的指导。 五、治疗效果及体会 效果：根据系统追踪、观察治疗的病例统计，无形期治愈率95%，有形期部分临床适应症患者治愈率76%，总有效率85.2%。临床观察取得的效果是：大部分胆固醇型息肉停止增长；减少了手术；胆道泥沙结石消失；多发结石得到有效控制，避免了并发症。“有胆有石”的治疗方案应用于临床。 体会： 循证医学的结果使我们认识到应用西方医学的先进诊断技术与中华医药传承的精髓相结合是现代医学中西医结合领域发展的正确方向和最佳选择，这也充分证明了胆汁病新概念的正确性。应用双溶（融）疗法是控制胆汁的病理性进程拦截无形