子宫瘢痕妊娠诊断与处理分析.ppt

其它药物 KCl： 5mg或0.1~0.2nmol孕囊内注射（更适合同时合并宫内孕，要求继续妊娠者） 高张糖：囊内注射，16~18g 注射针 天花粉：1.2mg，皮试阴性后im或宫颈注射（花粉抗早孕效果92%） 其它化疗药物：5－Fu，更生霉素等 药物应用方法 单独应用 联合应用 多途径使用： －MTX，im＋局部注射＋KCl局部注射 －MTX，im＋天花粉局部注射 －孕囊穿刺吸引后局部注射药物等 监测 保守治疗的患者应在治疗后密切观察、随访血β-HCG直到正常 血β-HCG监测是治疗成功与否的重要预测因子 持续的胎心搏动或孕囊增大伴血β-HCG升高，表明治疗失败。 手术治疗 刮宫术 　刮宫术并发严重出血发生率为76.1% ，其中14.2%的患者行子宫切除术 CSP是刮宫术的禁忌证，即使简单的清宫术也会导致大出血。 Wang等报道宫腔镜吸刮术成功治疗CSP CSP孕囊并不在宫腔内，绒毛植入在子宫下段剖宫产切口瘢痕内，刮匙无法刮到滋养层组织，此处肌层菲薄，结缔组织及血管较丰富，人工流产、清宫时子宫收缩不能有效止血，极易导致子宫大出血及更严重的后果。 强调 不推荐对所有患者均贸然行清宫术， 因为对于不恰当的患者选用清宫术， 不仅可能反复多次清宫均告失败， 而且会导致致命性的大出血。 子宫楔形切除修补术 1978年Larsen等首次报道采用经腹子宫楔形切除修补术成功治疗CSP，此后陆续有采用此方法并取得成功的报道 即使是孕周较大的CSP，子宫楔形切除仍有效 切除旧瘢痕清除了残留妊娠物，而且消除了瘢痕部位的微小腔隙，减少了复发 腹腔镜治疗已成功用于治疗孕 10周的CSP Fylstra认为，开腹切开子宫取出孕囊并修补子宫瘢痕是CSP最好的治疗选择。 腔镜下子宫瘢痕部位病灶清除术 宫腹腔镜用于CSP的治疗，特别是对孕囊向肌壁间和膀胱部位生长者，腹腔镜下CSP病灶清除术或宫、腹腔镜监视下清宫术，创伤小、恢复快 对于孕囊较大或已在局部形成较大包块、血管充盈怒张、血流丰富者，无论开腹或腹腔镜下手术，在打开膀胱反折腹膜、分离粘连过程中，或切开瘢痕部位薄弱的肌层时，会发生子宫血管破裂而致大出血，应小心谨慎，为保证手术的安全，术前分别予以UAE和MTX辅助治疗 宫腔镜治疗 适用于妊娠囊突向宫腔的患者。 如血HCG值较高，术前可行MTX化疗 超声检查血供丰富者术前可行子宫动脉栓塞，以减少术中出血 腹腔镜手术 腹腔镜手术 腹腔镜手术 腹腔镜手术 腹腔镜手术 腹腔镜手术 子宫动脉栓塞 适应症 阴道大出血需紧急止血的患者 与MTX或保守的子宫楔形切除术配合 适合血清β-HCG 超过10000 MIU/mL,尤其切口瘢痕妊娠处局部血流异常丰富、年轻、有生育要求者。 动脉造影及栓塞或化疗 适用于血β-HCG＞5000mIu/ml的患者，在术前行子宫动脉栓塞或化疗，减少术中出血并能起到治疗作用。 子宫动脉栓塞 可迅速阻断血流，加速滋养叶细胞活性丧失，减少阴道大出血发生，避免子宫切除 子宫动脉栓塞灌注加化疗使子宫下段局部有高浓度的胚胎毒药物浓度，有利于尽快杀死胚胎及加速滋养叶细胞活性丧失，而患者全身处于较低的药浓度，降低化疗副作用。 但子宫动脉栓塞是暂时的，仍有发生大出血而需第二次栓塞或子宫切除可能。 并发症：发热、腹痛、盆腔感染、膀胱瘘、子宫内膜萎缩导致永久性闭经、卵巢早衰等风险 子宫动脉栓塞的基本技术 UAE通常选择Seldinger法，即经皮动脉穿刺导丝引导血管插管技术。 根据插管尖端所处位置不同，插管可分为亚选择性（插至腹主动脉）、选择性（插至腹主动脉的一级分支）、以及超选择性（插至腹主动脉的二级或更小的分支）。 明胶海绵颗粒 外科领域：可吸收止血药物，无毒性、无抗原性，在1m内完全吸收-安全有效 50y 介入领域: 栓塞剂，可吸收，栓塞的动脉可在术后几周内再通-是有效的临时性栓塞剂25y 价格低廉 是可以吸收物质，不必担心对人体的长期作用。  彩色多普勒显示，用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉后子宫肌层血流得到保存，无肌层梗塞发生 单纯用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉后，相关组织仍然起作用 有报道用明胶海绵栓塞子宫动脉治疗出血性子宫疾病可保存行经和生育能力，术后可受孕和正常分娩  并发症： 疼痛 术后发热，经抗炎治疗恢复正常 轻度DVT形成：抗凝治疗 UAE后行刮宫/病灶切除者,β-hCG恢复快 分型与处理方案 I型： 超声介入+人流术：备UAE II型： UAE+超声介入+人流术 III型： UAE+LAP/开腹妊娠物清除+疤痕修补术 子宫动脉栓塞 可有效、快速止血、成功的保留子宫、保留生育功能 经腹子宫切开妊娠物取出术，曾被推举为处理CSP的最佳选择 但UAE引入后联合药物