2山东省居民健康档案管理服务规范.doc

山东省居民健康档案管理服务规范 一、服务对象 辖区内常住居民。 二、服务内容 社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室负责为其直接服务人口建立居民健康档案，主要包括以下内容： 1、居民健康档案内容 居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录。 （1）个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和家族史、既往史等基本健康信息。 （2）健康体检包括一般健康检查、生活行为方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。 （3）重点人群管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0－3岁儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病患者管理等各类重点人群的随访和管理记录。 （4）其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、住院记录、转诊记录、会诊记录等。 2、居民健康档案的建立方式 社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构负责向辖区内居民提供建立健康档案服务。 （1）辖区居民到基层医疗卫生机构接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。 （2）通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由基层医疗卫生机构责任医护人员分期、分批在居民家中或工作现场为辖区内重点人群建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。 （3）在医疗卫生服务提供过程中建立的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放，并随着全省社区卫生信息协同应用系统的建立，逐步实现健康档案信息化管理。 3、居民健康档案的使用 （1）已建档居民到基层医疗卫生机构复诊时，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时填写、更新和补充相应记录内容。 （2）入户医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。 （3）需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。 （4）所有的服务记录由责任医生统一汇总、及时归档。 4、健康档案管理 （1）提供建立居民健康档案服务的机构必须配备专（兼）职管理人员，接受过本项目组织的培训，并成绩合格。应制定本单位居民健康档案管理制度，并严格执行。 （2）健康档案管理要具有必需的档案库房，配备档案装具，按照防盗、防光、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全；电子健康档案要建立数据备份，安装防火墙。 （3）基层医疗卫生机构应使用多途径的信息采集方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新，保持资料的连续性。 （4）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。 （5）居民健康档案统一编码，采用18位编码制，包括16位家庭档案码和2位个人档案编码。其中，以国家统一的行政区划编码（前6位），乡镇和街道（7、8位），村（居）委会（9、10、11位），村（居）委会为方便管理自行划分的片区（12位）和家庭编号（13、14、15、16位）、个人编号（17、18位）编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码。 （6）遵照国家有关专项技术规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范，基础内容无缺失。 （7）健康档案管理和服务人员在使用、管理、考核等工作中有权使用健康档案，其它机构或个人需要使用健康档案时，必须向健康档案管理机构提出书面申请，管理机构批准并经本人或其监护人同意后，方可使用。 （8）居民健康档案为社会公共信息资源，应长期保存，医疗保健机构撤销、合并等，必须将所保存的健康档案交辖区县(区、市)卫生行政部门，或县(区、市)卫生行政部门指定的医疗保健机构，拒不执行并造成档案流失、损毁的，依法追究责任。 5、逐步实现居民健康档案管理信息化 建设覆盖全省的健康档案管理信息网络。参照国家有关标准，开发居民健康档案信息管理软件，全省统一使用，提高居民健康档案信息管理水平，为医学研究、科学决策等提供服务。2011年，建成覆盖全省的计算机网络平台，全省居民健康档案管理基本实现信息化。 三、服务流程   四、考核指标 （一）考核主要内容：项目实施计划制定、组织管理、人员培训、经费到位和使用、建档数量和质量、档案更新与管理、服务效果、居民满意程度等。 （二）考核指标： 1.健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100% 2.健康档案合格率=填写合格档案份数/抽查档案总份数×100% 3.健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100% 有动态记录的档案是指一年内健康档案记录有符合各类服务规范要求的有关医疗卫生服务记录。 五、附件（表） 1.居民健康档案表单目录 2.居民个人健康档案封面 3.家