《急性梗阻性化脓性胆管炎病人标准护理计划.docVIP

急性梗阻性化脓性胆管炎病人标准护理计划 急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致。是胆道感染疾病中的严重类型，亦称急性重症胆管炎（AOSC）。胆管结石是最常见的梗阻因素，其他的还有肿瘤、炎性狭窄和蛔虫等。大多数病人有过胆道疾病史。该病一般起病急骤，突发剑突下或右上腹胀痛或绞痛，继而寒战、高热、呕吐、恶心，并出现休克和精神神经症状，严重者短时间内死亡。AOSC的主要治疗方法是紧急手术，解除胆道梗阻并减压引流。其护理要点是严密观察生命体征的变化；及时完善术前准备；加强术后基础护理，注意观察造瘘管引流情况和积极预防并发症；指导病人掌握出院后引流管自我护理知识。常见护理问题包括：①恐惧；②舒适的改变；③自我形象紊乱；④清理呼吸道低效；⑤有口腔粘膜溃疡的危险；⑥疼痛；⑦有皮肤完整性受损的危险；⑧潜在的并发症--感染性休克；⑨潜在并发症--胆道出血；⑩潜在并发症--胆漏。 一、 恐惧 相关因素： 1 剧烈腹痛、寒颤、高热。 2 呼吸型态的改变。 3 预感生命受到威胁。 4 顾虑手术效果。 5 失去应对能力。 主要表现： 1 表情紧张，面色苍白，烦躁不安，呼吸急促，寒颤，四肢冰凉。 2 反复向医护人员表达求生欲望，迫切需要亲人的照顾与看护。 护理目标： 1 病人主诉恐惧感减轻或消除。 2 病人接受各种诊治，能冷静地配合医护人员选择有利健康的治疗方案。 3 各种症状缓解，情绪逐渐平稳，接受手术治疗。 护理措施： 1 耐心倾听病人的诉说，对病人提出的疑问给予积极的、明确的、有效的回答，使病人树立战胜疾病的信心。 2 为病人提供安静、舒适、无不良刺激的环境，允许亲人陪护。 3 避免在病人面前议论病情；完成各项治疗、操作要及时、准确、自信，以增强病人的信任感。 4 向病人解释不良的心理反应对疾病治疗的不利影响。 5 严密观察病情变化，必要时设专人守护，以便及时发现病人的需要及病情的异常变化，增加其安全感。 6 向病人简述手术方式和目的，减轻病人的疑虑感。 重点评价： 1 病人情绪是否稳定。 2 病人是否具有应对恐惧的能力。 3 病人能否接受手术治疗。 二、舒适的改变 相关因素： 1 剧烈腹痛。 2 寒颤。 3 高热。 主要表现： 1 急性痛苦面容，烦躁不安，被动体位。 2 寒颤。 3 继发高热40℃，面色潮红，主诉口渴。 护理目标： 1 病人能准确表达腹痛的部位、性质、持续时间。 2 寒颤时病人各种需要得到满足，无坠床等意外发生。 3 体温降至39℃以下或恢复正常。 护理措施： 1 关心安慰病人，解释腹痛的原因，帮助病人选择舒适的体位。 2 给予腹部按摩，分散病人对疼痛的注意力。 3 寒颤时加盖棉被或以热水袋保温，并防止烫伤，必要时，加床栏，防止坠床。 4 嘱病人绝对卧床休息，减少能量消耗，保护病人安全。 5 给予物理降温如醇浴、温水擦浴、冰敷等，30分钟后复查体温，了解降温效果。 6 遵医嘱给予解痉、镇静、退热药，并观察用药后情况。 重点评价： 1 腹痛有无改善及其改善程度。 2 寒颤时有无坠床、烫伤等意外发生。 3 降温效果如何。 三、自我形象紊乱 相关因素： 1 皮肤黄染。 2 长期留置引流管（T管）。 主要表现： 1 忧郁、害羞，不愿参加集体活动。 2 注重他人评价。 3 术后生活方式改变。 护理目标： 1 病人掌握T管的护理方法。 2 病人掌握合理修饰的技巧。 3 病人愿意接受生活方式的改变，恢复自信心。 护理措施： 1 向病人讲解留置T管的目的和重要性，指导病人正确护理T管。 2 向病人解释黄疸产生的原因，其消退需要一个过程，黄疸只是暂时的现象。 3 指导病人利用外衣、长裤（裙）等衣着来掩饰带管外出的不便。 重点评价：病人是否接受现状，掌握自我护理、掩饰的方法。 四、清理呼吸道低效 五、有口腔粘膜溃疡的危险 六、疼痛 以上四-六均参照胆石症病人标准护理计划中的相关内容。 七、有皮肤完整性受损的危险 相关因素： 1 长期卧床。 2 病人营养状况差，抵抗力降低。 主要表现： 1 主诉背部不适，骶尾部疼痛。 2 受压皮肤发红、压痛感。 护理目标： 1 病人理解皮肤护理的意义，能主动配合完成。 2 皮肤清洁、无破损、无异味。 护理措施： 1 向病人完全皮肤护的目的和意义：预防褥疮，保持清洁，促进康复。 2 术后3-5天内为病人洗脸、抹澡、更换衣裤。 3 按时为病人翻身、按摩受压部位，保持床单位干燥、清洁、平整，必要时使用气垫床或局部受压处垫气圈。 4 指导病人和家属正确使用大小便器，便器口周围无破损，避免拖拉病人。 5 鼓励病人进食高蛋白、高热量、丰富维生素饮