PiCCO监测仪的临床应用..doc

PiCCO监测仪的临床应用 上海第二医科大学附属仁济医院 200127 皋源 王祥瑞 杭燕南 PiCCO监测仪是德国PULSION公司推出的新一代容量监测仪。其所采用的方法结合了经肺温度稀释技术和动脉脉搏波型曲线下面积分析技术。该监测仪采用热稀释方法测量单次的心输出量(CO)，并通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量(PCCO)。同时可计算胸内血容量(ITBV)和血管外肺水(EVLW)，ITBV已被许多学者证明是一项可重复、敏感、且比肺动脉阻塞压(PAOP)、右心室舒张末期压(RVEDV)、中心静脉压(CVP)更能准确反映心脏前负荷的指标。它具有以下一些优点：损伤更小，只需利用一条中心静脉导管和一条动脉通路，无需使用右心导管，更适合儿科病人；各类参数结果可直观应用于临床，无需加以解释；监测每次心搏测量，治疗更及时；导管放置过程更简便，无需做胸部X线定位，不再难以确定血管容积基线，无需仅凭X线胸片争论是否存在肺水肿；使用更简便，结果与操作者无关；PiCCO导管留置达10天；有备用电池便于病人转运。本文将介绍其使用方法、测定参数、基本原理以及目前的一些评价。 一、使用方法 经肺温度稀释法和PCCO的测定需要一根特殊的动脉导管。该导管通常置于股动脉或腋动脉，小儿只能置于股动脉。通过该导管，可连续监测动脉压力，同时监测仪通过分析动脉压力波型曲线下面积来获得连续的心输出量(PCCO)。动脉导管带有特殊的温度探头，用于测定注射大动脉的温度变化。监测仪利用热稀释法测量单次的心输出量。测量单次的心输出量可用于校正PCCO。通常需要测定3次心输出量，求其平均值来校正PCCO。 动脉导管外，尚需一条常规的深静脉导管用于注射冰盐水。通常深静脉导管置于上腔静脉或右心房。如果仅为校正PCCO，经外周静脉注射冰盐水也可，只要动脉导管可得到可靠的温度反应曲线，但这时容量测定是不准确的。 当冰盐水从股静脉注入时，仪器测定的ITBV和全心舒张末期容积(GEDV)将比实际值高75ml(绝对值)，这是因为从注射点到测定点的容量要较从上腔静脉注入高。而EVLW的值是准确的。 冰盐水的注射容量取决于病人的体重以及EVLW的多少。如果EVLW增多，注射容量必须增加。 二、测定参数 ㈠PiCCO可连续监测下列参数： 每次心脏搏动的心输出量(PCCO)及指数(PCCI) 动脉压(AP) 心率(HR) 每搏量(SV)及指数(SVI) 每搏量变化(SVV) 外周血管阻力(SVR)及指数(SVRI) ㈡PiCCO可利用热稀释法测定以下参数 心输出量(CO)及指数(CI) 胸腔内血容量(ITBV)及指数(ITBI) 全心舒张末期容量(GEDV)及指数(GEDI) 血管外肺水(EVLW)及指数(ELWI) 心功能指数(CFI) 全心射血分数(GEF) 肺血管通透性指数(PVPI) ㈢正常值 PiCCO主要测定参数正常值见表-1。 表-1PiCCO主要测定参数正常值 参数 正常值 单位 CI 3.0-5.0 L/min/m2 ELWI 3.0-7.0 ml/kg CFI 4.5-6.5 l/min HR 60-90 b/min CVP 2-10 mmHg MAP 70-90 mmHg SVRI 1200-2000 dyn.sec.cm-5.m2 SVI 40-60 ml/m2 SVV ≤10 % 三、基本原理 ㈠心输出量测定 心输出量的测定方法与肺动脉导管法相似，利用Stewart-Hamilton方程式从经肺温度稀释曲线计算而得。与肺动脉导管温度稀释曲线相比，经肺温度稀释曲线更长、更平坦。因此，经肺温度稀释曲线对温度基线的飘移更敏感。但经肺温度稀释曲线不受注射剂在何种呼吸周期注射的影响。PiCCO利用经肺温度稀释法测得的CO(COTDa)与同时利用肺动脉导管测得的CO(COTDpa)相关良好(表-2)。 表-2 COTDa -COTDpa相关性 作者 病人/观察数 COTDa -COTDpa (bias ±SD) r Von Spiegel et al,1996 Anaesthesist 45(11) 21/48 -4.7±1.5% 0.97 Geodje et al,1998 Chest 113(4) 30/150 0.16±0.31L/min/m2 0.96 Sakka et al, 1999, Intensive Care Med25 37/449 0.68±0.62L/min 0.97 Bindels et al,2000 Crit Care 4 45/283 0.49±0.45 L/min/m2 0.95 ㈡容量测定 1966年Pearse ML等介绍了从中心静脉同时注入温度和染料两种指示剂，在股动脉测定心输出量。同时根