《案例五六七八.docVIP

案例7 患者，30岁，在抗洪求灾抢险中被倒下的树干砸伤右臂后发现右侧肱骨中断骨折，同时发现右侧桡腕关节处于屈曲位不能后伸，经检查证实右肱骨中段骨折，右侧垂腕征。 1.此例肱骨干中段骨折后为什么出现垂腕征？ 2.肱骨其他部位发生骨折时还可能伤及哪些神经？如果这些神经损伤会出现什么症状和体征？ 3.肱骨上段、中段和下段各有什么结构(神经、血管、肌肉)？它们的位置关系如何？ 4. 肱骨上段、中段和下段如果损伤神经需要手术，常用什么手术入路？各入路经过的结构层次又是如何？ 5. 上肢骨的组成如何？其结构特点有哪些？上肢骨与臂从神经的位置关系如何？ 腋神经：受损后体征表现为臂不能外展，臂部旋外力减弱，肩部和臂外上部皮肤感觉障碍。神经损伤导致三角肌萎缩，患者肩膀失去圆隆的外形。 肌皮神经：表现为屈肘无力以及前臂外侧部皮肤感觉减弱。 桡神经：表现为前臂伸肌群瘫痪，表现为抬前臂时呈垂腕，可能会出现伸腕无力，不能伸指。 尺神经：表现为屈腕力减弱，环指和小指远节指关节不能屈曲，小鱼际肌和骨间肌萎缩，拇指不能内收，各指不能相互靠拢。 表现为“爪形手” 肱骨上段、中段和下段各有的结构 肌肉：肱二头肌和肱肌，肱肌位于肱二头肌下半部的深面。 血管：肱动脉（与正中神经伴行沿肱二头肌的内侧至肘窝，在平桡骨颈高度分为桡动脉和尺动脉）、桡动脉（P218）、尺动脉; 静脉:头静脉、贵要静脉、肘正中静脉及其属支。 神经:腋神经、肌皮神经、桡神经、尺神经 肱骨骨折、肘关节骨折手术入路 一：肱骨（一）肱骨干上1／3　1：三角肌前切口　显露肱骨外侧上1／3 适用于肱骨外科颈骨折、上1／3部分骨折切口：从锁骨下缘近喙突处开始，沿三角肌前缘向外下延伸约12CM，切开皮肤、皮下组织，依切口方向切开筋膜，将皮瓣向两侧牵开，显露出外侧的三角肌、内侧的胸大肌，于三角肌胸大肌间沟内游离头静脉并将其向内侧牵拉。显露附着于肱骨的胸大肌肌腱的远侧部分，可切断旋肱前动、静脉及位于胸大肌上缘的胸肩峰动脉的三角肌肌支，当上臂内旋时，可见肱骨结节间沟内有肱二头肌长头腱，此时可于肱骨前方即肱二头肌和胸大肌附丽点的外侧，纵行切开肱骨骨膜。 二）肱骨干中1／31：臂外侧切口：从三角肌止点前缘开始，在上臂的外侧相当于肱二头肌和肱三头肌之间，与肱肌的外侧缘平行向下，止于肱肌与肱桡肌间隙，全长约12CM，切开皮肤、皮下组织，依切口方向切开筋膜后，于切口下部，即肱肌与肱桡肌间隙内，游离出桡神经，并用纱布将其牵向一侧，以免损伤。于外侧肌间隙处，游离肱二头肌及肱肌的外缘，并将其向内侧牵开，肱三头肌拉向外侧，然后于肱三头肌与肱肌之间切开肱骨骨膜，骨膜下剥离显露肱骨干中1／3 医学 教育网搜集整理 。 （三）肱骨干下1／31：肱骨远1／3前外侧切口：从肘前皮横纹外侧开始，沿肱二头肌和肱桡肌间隙而上，直至所需之长度。切开皮肤、皮下组织后，依切口方向于肱肌与肱桡肌之间切开筋膜，并在该间隙内解剖出桡神经，将其与肱桡肌一起拉向外侧，肱肌和肱二头肌拉向内侧，然后在肱肌外侧缘处切开肱骨骨膜，骨膜下剥离显露肱骨干下1／3段 上肢骨 上肢骨包括 （1）上肢带骨：1、锁骨；2、肩胛骨 （2）自由上肢骨：1、肱骨；2、桡骨；3、尺骨；4、手骨（包括腕骨、掌骨和指骨） 臂丛神经中包绕在肱骨周围的有腋神经、肌皮神经、桡神经、尺神经。 具体相关见书本P27-31 骨折有哪些表现及如何诊断？ 一、全身表现： 　　(1)休克：对于多发性骨折、骨盆骨折、股骨骨折、脊柱骨折及严重的开放性骨。患者常因广泛的软组织损伤、大量出血、剧烈疼痛或并发内脏损伤等而引起休克。 　　(2)发热：骨折处有大量内出血，血肿吸收时，体温略有升高，但一般不超过，开放性骨折体温升高时，应考虑感染的可能。 　　二、局部表现：骨折的局部表现包括骨折的专有体征和其他表现。 　　骨折的专有体征： 　　(1)畸形：骨折段移位可使患肢外形发生改变，主要表现为缩短; 　　(2)异常活动：正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现不正常的活动。 　　(3)骨擦音或骨擦感：骨折后，两骨折端相互摩擦时，可产生骨摈音或骨擦感。 　　以上三种体征只要发现其中之一，即可确诊，但未见此三种体征者，也不能排除骨折的可能，如嵌插骨折、裂缝骨折。 应急处理 　 ?? ? (1)如有皮肤伤口及出血者，要清除可见的污物，然后用干净的棉花或毛巾等加压扎。?? ??? (2)四肢开放性骨折(骨折断端经伤口暴露出来)有出血时，不能滥用绳索或电线捆扎肢休。可用宽布条、橡皮胶管在伤口的上方捆扎。捆扎不要太紧，以不出血为度，并且要隔1小时放松 l-2分钟。上肢捆扎止血带应在上臂的上1/3处,以避免损伤桡神经。 　　 (3)上肢骨折可用木板或木根、硬纸板进行固定，然后