第5章消化系疾病..docVIP

消化系疾病 第一节 肝 脏 一、肝脏解剖 肝脏是人体中最大的实质脏器，呈楔形，主要位于右上腹，并延达左上腹。其上界在右锁骨中线第5前肋的上缘，下界与右季肋缘相齐。肝的上面与膈肌相附，称为膈面，下面为脏面。肝的膈面附有镰状韧带，将肝分成左、右两叶。脏面有H形的两条纵沟和一条横沟。右纵沟由前部的胆囊窝和后部的下腔静脉窝组成，肝静脉在下腔静脉窝后上端注入下腔静脉处，即为第二肝门所在。左纵沟由脐静脉窝和静脉韧带构成。横沟为第一肝门部位，有血管和胆管通过。 肝脏内存在的裂隙，将其分为五个叶。以下腔静脉窝和胆囊窝为标志的正中裂将肝脏分为右叶和左叶；起于脐切迹，抵于肝左静脉入下腔静脉处的左叶间裂将左半肝分为左内叶和左外叶；起自肝右下缘切迹，向后上抵于肝右静脉下腔入口处的右叶间裂将肝脏分为右前叶和右后叶；起、止于门静脉矢状部和肝左静脉根部的静脉导管索形成背裂的一部分，尾状叶位于其后。 二、正常肝脏的超声表现 在上腹部纵切扫描查，肝脏呈类三角形，横断或肋缘下斜切时，显示为以肝门为中心的类扇形图像。肝脏的厚度在左肋缘处肝左叶小于5cm，右锁骨中线处肝右叶一般不大于13cm。正常肝实质呈稍低的细小点状回声，分布均匀。一般而言，肝实质回声比肾实质稍强，比胰腺稍弱或相似。 肝内门静脉沿肝脏长轴走行，近第一肝门处较粗，在肝左叶内门静脉左支横部、矢状部、左内支、左外上支、左外下支呈“工”字形分布。胆管伴行于门静脉左右支腹侧。 于剑突下或右肋缘下向肝膈面斜断扫查，可见左、中、右三支肝静脉呈放射状汇集于第二肝门与门静脉支垂直交叉分布，由于其不在一个平面上，故难以同时显示。肝右静脉走行于右叶间裂内，是肝右前叶与右后叶的分界标志。肝中静脉将肝脏分为左叶和右叶。肝左静脉近端与门静脉左支矢状段是识别肝左外叶与左内叶的标志，门静脉左支横段是识别肝左叶与尾状叶的标志。 三、肝脏常见疾病的超声表现 肝硬化 【临床概述】 慢性肝炎并肝硬化是肝脏的常见疾病；以肝细胞变性、坏死、纤维组织增生和再生结节形成为主要病理过程。国内乙型肝炎是其主要病因。临床主要表现为肝功能损害，门静脉高压和腹水。 【超声表现】 肝形态失常，各叶大小比例失调，常见右叶缩小，左叶和尾叶增大，严重者肝门右移，肝表面不平整，高低不平。边缘变圆钝。肝实质回声弥漫增强、增粗、不均，可有结节状区域，但不同于肿瘤，无明确边界。肝内正常纹理结构紊乱，肝内静脉分支僵直变细甚至消失。肝硬化严重者，门静脉肝外支常增宽而肝内分支变细。门静脉管腔内可见实性充填的栓子。因门静脉高压，可出现脾肿大，脾门区静脉增粗迂曲呈团状。门脉系统血管扩张、侧支循环及腹水。 彩色多谱勒检查，门静脉内血流增宽速度减慢，可呈双向血流或因血栓而呈充盈缺损。肝动脉因代偿而血流增加、流速增高。侧支循环内显示血流信号。 【其他影像学表现】 1、腹平片：可见右膈顶升高或局限性膨隆，膈面欠光滑右肋隔角变钝。右侧胁腹线增厚，模糊甚至消失。有时在肝影内出现气液平面。 2、CT平扫：肝硬化的纤维疤痕使肝叶缩小，再生结节和脂肪浸润则使肝叶增大。再生结节一般呈等密度，偶尔呈高密度。由于肝右叶和／或肝左叶萎缩致肝裂增宽，右叶的增大或缩小可使肝门和胆囊移位。另外，多伴有脾大，超过5个肋单元。腹腔积液表现为肝外缘或腹腔周围有一圈水样低密度影。还有门静脉高压所致的门静脉、脾静脉和侧支循环血管的扩张扭曲，多在脾门和贲门胃底之间形成一团类圆形或条状扭曲的软组织影。 3、MRI：所见肝脏形态改变与 CT相似。也伴发脾大、腹腔积液等。肝硬化再生结节，T1加权像一般呈等强度信号，内含脂质较多时呈高强度信号；T2加权像再生结节多呈低强度信号。迂曲扩张的侧支循环血管多在脾门和胃底间呈低或无信号的结节状或条状结构。 脂肪肝 【临床概述】 脂肪肝是肝内脂肪的含量超过正常，肝细胞内出现大量脂肪颗粒而形成。常见的病因为中毒性、营养性与代谢性等。脂肪肝时，细胞质内出现类脂空泡，严重的脂肪肝的肝细胞类似脂肪组织的脂细胞，细胞核被压缩呈偏心位，仅见有少量细胞质。经治疗后，脂肪肝可逆转恢复正常。长期严重的脂肪肝可发展为肝硬化。 【超声表现】 分为弥漫型和局限型。前者肝脏弥漫性增大，表面平整，边缘变钝。实质回声细密、增强，深部回声减弱，脂肪浸润严重的患者，即使增益开到最大，也不能显示远场肝脏。肝内管道显示模糊或不显示。肝脏局限性脂肪变时，因脂肪浸润程度不同而表现差异较大。早期，小片肝实质浸润时，呈高回声结节，形状不规则。随着浸润范围的扩大，可呈现以肝裂为分界的肝叶段强回声改变。到后期，整个肝脏几乎被脂肪浸润，回声增强，残存小片相对正常肝组织表现为弱回声区，边界清楚，无占位效应。 肝囊肿 【临床概述】 肝囊肿是肝内非寄生虫