缺血性卒中的分层诊断步骤(七步法)..docVIP

缺血性卒中的诊断 缺血性卒中的分层诊断步骤（七步法） 第一步 缺血性卒中的初步诊断， 这一步解决三个问题 首先，区分真性卒中，还是假性卒中。要利用基本影像和电生理技术，与下列疾病鉴别： 癫痫 晕厥 中毒或代谢性疾病（包括低血糖） 颅内肿瘤 硬膜下血肿 周围性眩晕 其次，简单的区分卒中类型，要用非强化CT，鉴别： 血性卒中 脑静脉系统病变 第三，初步确定的区分卒中部位，根据某一血管闭塞综合症的临床表现，联合非强化CT 第二步 缺血性卒中的病理生理诊断，这一步解决三个问题 首先，判断缺血性损伤的严重程度 在血管闭塞之后，远端血管分布区的组织可以呈现良性低灌注，可以出现缺血半暗带（Penumbra），也可以是梗死。缺血半暗带是缺血性卒中治疗的关键，此时需要灌注影像（CTP，MR的DWI、PWI）判断组织损伤的严重程度 其次，判断低灌注的持续时间。 用CBV和CBF的关系，推断低灌注发生的时间。 第三，判断血管闭塞的程度。 缺血性卒中发病之后，血管可以是完全闭塞，也可以是高度狭窄，也可以是血管再通后的再灌注。不同程度的血管病变需要采取不同的干预手段 缺血性卒中的病理生理主要使用影像学的4P技术。即血管（pipes）、灌注（perfusion）、脑实质（parenchyma）和半暗带（penumbra）` 第三步 判定卒中后血管损伤的部位和原因，这一步解决三个问题 首先，判断血管损伤的部位。 这些部位可能位于心脏、主动脉弓、颈部动脉、颅内大血管和小血管。 其次，判断是什么原因导致该部位血管损伤 如果定位在心脏（考虑心源性卒中），应该明确心脏的确切原因，如左室附壁血栓、心房颤动、瓣膜病、卵圆孔未闭（PFO）、心内膜炎等 如果定位在血管，一定要明确是动脉粥样硬化中重度狭窄（血流动力学缺血）、动脉粥样硬化斑块破裂（动脉-动脉的栓塞）、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎等 第四步 判定缺血性卒中的危险因素 首先，判定有无传统的危险因素 包括高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常、肥胖等。通过询问和检查，即可判定。 其次，判定易栓症的危险因素 这类危险因素有些是先天的，有些是后天获得的，需要通过特殊检验才能判定。包括抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症、蛋白C缺乏症、蛋白S缺乏症、ATⅢ缺乏症、凝血酶变异等 第三、注意一些新的危险因素 如高同型半胱氨酸血症。 第五步 判定缺血性卒中的发病机制 根据以上的资料，应该明确患者可能的发病机制，主要包括动脉粥样硬化血栓形成、栓塞性卒中（心源性或动脉源性）、腔隙性（小血管病变）、血流动力学梗死/分水岭梗死、血管禁挛。 第六步 判定缺血性卒中的严重程度 从临床角度，采用NIHSS。在早期NIHSS评分的多少直接影响溶栓治疗和其他治疗的决策。 从影像学角度，CT上的低密度区，MRI的DWI的高信号区，都是溶栓治疗决策的重要依据 第七步 评估患者全身因素 包括年龄、既往功能状态、伴发病、心理、社会地位、济济状况、价值趋向。 二 缺血性卒中的类型 按症状体征演变过程分类，现在少用 完全性卒中（Complete Stroke），数小时(＜6h)达高峰 进展性卒中（Progressive Stroke），渐进性加重，在48h内仍不断进展 可逆性缺血性神经功能缺失（Reversible Ischemic Neurological Difict，RIND）症状较轻，但持续存在，可在3周内完全恢复 （二）按临床表现分型（OCSP分型） 完全前循环梗死( TACI) 部分前循环梗死( PACI) 腔隙性脑梗死(LACI) 后循环脑梗死(POCI) （三）按临床表现，特别是神经影像表现 大面积脑梗死（Massive Cerebral Infarction） 分水岭脑梗死（Cerebral Watershed Infarction，CWSI） 皮质前型 皮质后型 皮质下型 出血性脑梗死（Hemorrhagic Infarction） 多发性脑梗死（Multiple Infarction） （四）按病因分型（TOAST病因分型），国际比较常用。 大动脉粥样硬化( Large-artery atherosclerosis, LAA ) 心源性栓塞(Cardioembolism, CE) 小动脉闭塞(Small-artery occlusion, SAO )