医学重点学科申请表(空表).docVIP

医 学 重 点 学 科 申 请 书 学科名称 申请单位（盖章） 学科负责人 主管部门（盖章） 申请日期 填写说明 一、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。 二、本申请表所填写的范围是建科至今的相关资料，所有的成果、课题、论文等均应为第一承担（或发表）单位，凡未获正式批准的奖励、发明专利及未正式发表的论文、论著不得填写在内。 三、本申请书填写的“人员情况”一栏必须是本单位在职人员。 四、“建设基础”一栏在空格内填写批准年度。 五、“技术特色”指本学科在济宁市内及邹城市内的优势技术、新技术，以及该项技术的应用情况。 六、“预期建设目标”指学科5年建设目标。 七、需提供如下附件（按以下顺序排列）： 1、立项课题清单（包括项目名称、负责人、立项年度、类别及资助金额）。 2、获奖项目清单及获奖证书复印件。 3、正式发表论文及论著清单。 4、获得专利清单、专利证书复印件及产业化证明。 5、负责人担任国内相关专科学会委员或相关杂志编委的证明材料。 6、其他补充说明的文字性材料。 一、单位基本情况 名 称 邹城市红十字急救中心 性质 综合性医院( ) 专科医院（ ） 其它： 单位地址 邮政编码 联系电话 传真 法人代表 郝凤成 联系电话 总占地面积 平方米 床位数 张 在编人数 人 设置科室（写名称） 二、学科情况 （一）人员情况 1、总体人员 职称结构 总计人数 卫生技术人员 管理人员 其它 医生 护理人员 技术人员 合计 高级职称 中级职称 初级职称 合计 高级职称 中级职称 初级职称 合计 高级职称 中级职称 初级职称 合计 高级职称 中级职称 初级职称 合计 高级职称 中级职称 初级职称 学历结构 总计人数 学士、本科 专科及其它 主要人员情况 姓 名 性别 出生年月 学历、学位 职务、职称 专业 专科学会及杂志担任职务 2、学科负责人 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职称 职务 所学专业 从事专业 地址 联系电话 学术团体、专业杂志任职情况： 专业工作简述： 科技成就（承担项目、获奖成果、专利、发表论著等）： 3、专业业务骨干（1） 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职称 职务 所学专业 从事专业 地址 联系电话 学术团体、专业杂志任职情况： 专业工作简述： 科技成就（承担项目、获奖成果、专利、发表论著等）： 3、专业业务骨干（2） 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职称 职务 所学专业 从事专业 地址 联系电话 学术团体、专业杂志任职情况： 专业工作简述： 科技成就（承担项目、获奖成果、专利、发表论著等）： 3、专业业务骨干（3） 姓名 性别 出生年月 学历、学位 职称 职务 所学专业 从事专业 地址 联系电话 学术团体、专业杂志任职情况： 专业工作简述： 科技成就（承担项目、获奖成果、专利、发表论著等）：  （二）科技工作 2、科技项目 项目种类 厅级项目 邹城市级项目 项目数（项） 资助金额（万） 主要项目名称 立项部门及种类 立项年度 资助金额（万） 3、科技成果 主要获奖成果名称 获奖部门 获奖年度 等级 4、专利 论文 名称 种类 取得证书年度