疾病分类查找编码的技术处理疾.doc

??? 疾病分类查找编码的技术处理 518172　深圳市　广东省深圳市龙岗区人民医院信息科　古莲香　邢庆芳　叶演红 摘要　目的　为了提高ICD-10编码的查找速度及准确率　方法　根据ICD-10编码原则通过举例探讨正确选择主导词，对查找编码思路进行具体分析判断，对确定主导词的方法进行技术整理、归纳总结　结果　主导词的确定是有规律可行的，应多实践多思考多学习　结论　编码人员只有在实践中认真学习，不断积累经验、摸索方法才能做到准确编码。 关键词　疾病分类；查找编码；技术处理 　　疑难诊断编码不是指少见或难以诊断、治疗的疾病,而是指分类编码有困难的疾病。编码员常常会遇到一些采用常规方法找不到正确编码的诊断条目,即疑难编码。因目前我国缺乏统一的疾病和手术术语标准,临床医生对疾病诊断名称的书写也很不一致,且临床疾病的表现多种多样，诊断名称不断更新和变化，给疾病分类造成较大困难。 因此编码员仍需继续深入学习ICD及相关知识，不断提高自身素质和专业水平，满足医疗改革、医保事业以及正在开展的临床路径对疾病分类编码的需要。 查找编码的技术处理方法 1?? 首先必须按照ICD-10编码规则操作步骤查找 1.1 正确选择主导词是查找ICD－10编码的关键?主导词是指每个诊断术语中在ICD－10第三卷（以下简称卷三）[1]中首先出现的那个词，只有找到正确的主导词才能在此基础上找到附加各种修饰词的疾病或情况的编码。主导词通常是一个疾病或病理改变的名称，一般由疾病诊断中的临床表现或病因担任，主导词的的选择是决定编码能否顺利进行的首要环节。 1.2 在卷三索引中查找编码。 1.3 在ICD-10第一卷（以下简称卷一） [2] 核对，主要是查看卷一中包括与不包括的亚目注释及类目，及章节下的注释及指示性说明。 查找编码的三个操作步骤不能省略任何一步，卷三和卷一互相配合，不能单独使用卷三或卷一编码，否则将会导致编码错误。 2 ?不能从诊断术语中直接找到主导词的可用如下几种方法进行技术处理 2.1 根据病因病理或临床表现来变通主导词　 对一部分诊断术语的主导词不能直接找到的，需要编码员充分运用所学医学知识及编码经验，认真综合分析，仔细推敲，去掉与编码无关的修饰词，用变通法来寻找主导词，只有主导词选择正确，才有可能进入准确的编码程序，如：肺性脑病 在“脑病”主导词下找不到编码，转换主导词查：缺氧-大脑G93.1，查到缺氧性脑损害即肺性脑病的编码G93.1。　又如：新生儿咽下综合征，用“综合征、咽下、新生儿”作主导词均无法找到，其主要是由于胎儿在母体内吞咽母血引起出生后的呕血和黑便，于是用“呕血”作主导词找到其编码为P78.2，呕血-新生儿--吞咽母血引起的P78.2。 ? 2.2 利用别名查找　 有些疾病的编目，关键是要知道别名，用异名检索往往才能得到编码，如：异位性皮炎，以“皮炎”为主导词其索引下无“异位性”，经查相关书籍后得知其又称遗传过敏性皮炎，遗传过敏性湿疹，特应性皮炎，在“皮炎”的主导词下有－特应性（遗传过敏性）Ｌ20.9，核对卷一正确。又如：子宫腺肌症，用“腺肌症”作主导词找不到编码，通过别名子宫内膜异位症就很容易找到正确编码，直接查：子宫内膜异位症-子宫N80.0。 2.3 按照完全同义的其他词代替查找　当一个诊断术语中任何一个字或词都作不了主导词时，先按照疾病所属的类型看还有没有其他的医学名称可以代替，试着有这个医学名称作为主导词查找一下，往往这个医学名称就能作为主导词查到正确编码，如：失明，可查视力丧失，视力-丧失--完全具有或不具有光感　见盲，查：盲H54.0。又如：落枕，主导词用“斜颈”来代替就能顺利找到正确编码M43.6。 2.4 按照近义的其他词代替查找　当一诊断术语中找不到可作主导词的，而且这个诊断术语又没有其他的医学名称可代替时，可在这个诊断中找出一个关键词，然后找出此关键词的近义词，再将这个近义词作为主导词查找，例：腰椎间盘突出症，这个诊断术语中也是找不到可作主导词的，但可以看出其关键词应该是突出，突出就是移位，因此可将“移位”当作“突出”的主导词来查找，移位-椎间盘-胸、胸腰、腰骶M51.2,核对卷一完全正确。 2.5 依分类编码原则，解剖部位找不到时可以放大部位解决编码　例：腭部纤维组织骨化?这是一个手术后的病理诊断，主导词查“骨化”项下没有明确指明腭的部位，改变主导词为“纤维变性”,纤维化、纤维变性-粘膜下（口腔）（舌）K13.5，该项下仍然没有腭的部位，核对卷一发现K13.5为口腔粘膜纤维变性，根据部位放大原则无论从病理改变还是从部位考虑，腭部纤维组织骨化的编码K13.5正确。又如：齿状突骨折，齿状突系枢椎特有的解剖结构，因此放大到第二颈椎骨折编码S12.1 。 2.6 通过残余类目解决编码不足? 不能直接找到编码，也没有完全