(护理文书书写规范及要求修改本.docVIP

护理病历书写规范总则 新规范指导思想 摒弃“无用功” 表格式护理文书 医护记录互补、统一 留有一定余地 专科护理记录单 护士全面减负 把时间还给护士,把护士还给病人 内容结构 1、基本要求 2、体温单填画要求 3、医嘱单记录要求 4、病危（病重）患者护理记录要求 5、手术清点记录要求 一、 基本要求 根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求《和田人民地区医院护理文书书写要求》（第一版）制定本规范。 1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 2.护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写。 3.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间、日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 4.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 5.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 6.书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写记录的责任。修改时用并蓝黑墨水笔修改签名及时间。每页版面修改次数不超过两处，否则由原来笔迹者重抄。 7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名及时间。 8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 5.补充项目栏：记录患者住院期间特殊治疗、血压、体重、出入量、大便次数、住院周数等。 二、填写说明 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日， 其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：患者手术当日有手术日记录，自手术次日开始计数，连续书写14天。若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写， 第三次手术以此类推，每次手术填满14日止。 14日止 第三次手术以此类推，每次手术填满14日止。本次住院期间多次手术者应有明确标识记录。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用蓝色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写，书写可超过40℃。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。 ②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 ③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过 40℃，仍画在相应位置。 ④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下 ⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。 ⑥一般住院患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。住院病人体温在37、5°以下时，每日测量一次，如体温在37、5°以上（含37、5°），每日测量四次，如体温超过38、5°（含38、5°），每日测量六次。体温降至正常，三天后改为每日一次。新入院病人当日测四次体温后改为每日一次。如体温异常，应根据体温情况按上述要求测量。 ⑦患者拒绝测体温、蓝色“△”表示，擅自离院时在体温单35℃横线下写外出，前后之间不连线。 （2）脉搏 ①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。 ②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划 “○”。与肛温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外画红“○”表示