《门诊办公室+提高中医类别执业医师门诊病历书写的合格率.docVIP

提高中医类别执业医师门诊病历书写的合格率 参赛科室： 门诊办公室 活动时间： 2015.3.1 — 2015.10.31 团队成员：王筱萍 王建平 徐晓倩 应京晶 门诊各质控员 问题聚焦： 随着社会的进步，人们生活、文化水平的不断提高，其法律观念、经济意识和自我利益保护观念也不断增强，患者就诊时对医疗质量、护理质量、服务质量有了更高的要求，所以，进一步规范病历的书写特别重要。 病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料，同时它也具有重要的法律依据，特别是《医疗事故处理条例》颁布实施后，明确规定患者有权复印或复制病历记录，也可作为医患双方举证的依据。但目前门诊病历书写中仍存在诸多问题，有可能成为医疗纠纷的隐患。 现状原因分析： 门诊医师病历书写不规范，有些字迹潦草，如同“天书”，有些甚至不写病历。这已成为当今医疗机构的一大痼疾。我院也曾发生过因病历书写不规范而引起的医疗纠纷。为了避免此类事件再次发生，我办联合医务部、质量管理部对门诊医师病历书写的质量进行抽查，情况不容乐观。 按照病历书写合格率=书写病历百分比*50%+四诊合格率*25%+诊断合格率*15%+诊疗合格率*10% 的方式计算（下同），目前的门诊中医师门诊病历书写合格率仅为63.4%。 为了进一步改善病历书写的质量，从深层面探讨提高病历书写质量的方法，我办经过调查医院的病历质量管理环节，同时采用头脑风暴法，分析论证，确定了几点主要原因，绘制鱼骨图如下： 医生主观上对病历书写不重视。 医院缺乏对门诊病历书写的管理机制。 对门诊病历书写的考核力度不够。 医院还未推行电子病历。 图1病历书写合格低的原因 PDCA循环： P： 2015年3月，门诊办公室联合医务部、质量管理部组建门诊病历书写质量改进小组。经过讨论，小组最终选择的改进方案是，增强对门诊医师的培训，加大检查及反馈力度，建立严格的奖惩机制。同时结合现状，确定首期改进目标值为≥75%。 数据来源和收集方法：现场随机抽样调查 样板量大小：每月至少100例 数据检测期限：2015年3月至2015年11月 检测范围：所有门诊医师书写的病历 D： 1、统一检查标准 ?.确定检查方式：每月通过病历书写质量改进小组，从现场的门诊病历中抽查100份，进行评分。 图2 浙江省中医院门诊病历检查评分表 ?.确定病历书写合格率的计算方式： 书写病历百分比*50%+四诊合格率*25%+诊断合格率*15%+诊疗合格率*10% 2、建立健全我院门诊病历书写相关机制 ?.成立门诊病历质量抽查小组，有门诊办公室、质管部组成。 ?.经过相关专家讨论，制定《浙江省中医院门诊病历书写制度》（附件1）。 ?.制定《浙江省中医院医疗安全积分管理办法门诊相关部分》，经办公会通过，在全院范围内实施（附件2）。 ④.经过中医相关专家讨论，确定中医师门诊病历书写范文（如下图） 图3 浙江省中医院中医门诊病历范本 3、强化院内宣传与教育 ?.强调病例书写的重要性 利用院周会平台，医院短信平台，强调病历书写的重要性。通过科主任传达要注重门诊病历书写质量。 ?.将病例书写范文发至各个科室，统一标准。通知今后将按此标准进行抽查。 4、增加检查及反馈力度 ?.不定期、不通知的检查门诊病例书写情况，每次抽查样本 100。 ?.将抽查结果反馈至反馈至医生个人及科室主任，科室主任在早会上通报结果。 ?.将抽查结果放在院内网上公示。 5、建立奖惩机制 其他 督促信息中心实施门诊电子病历项目。 C： 抽查时间 第一轮 第二轮 第三轮 第四轮 样本数量 100 162 140 164 合格率 63.4% 72.48% 64.53% 69.24% (具体数据见附件5) 图4 门诊病历书写合格率变化趋势 实行了4轮病历检查后，合格率虽成波浪上升趋势，但最高才72.48%，未达到目标值（图4）。 A： 改进结果表明：新的管理制度优于原有制度，且具有可持续性和实际操作性， 病历质量有所提高。但仍未达到预期效果。为进一步提高门诊病历书写质量，使合格率达到目标值，我办准备进行新一轮的持续质量改进。 二次原因分析： 图5 病历书写合格低的原因 二次PDCA循环： P： 对于病历书写质量改善未达到预期目标的情况，门诊办公室再次进行了头脑风暴，决定让