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工伤认定申请书 申请人：________性别：____，民族：____，____年____月____日出生，身份证号码：________________________户籍地址：____省____县____乡____村人，现暂住____市____镇____村。联系电话：__________ 被申请人:__________有限公司，单位地址：____市____镇____村____路____号，法定代表人：________，联系电话：__________ 请求事项： 请对申请人上班工作中受伤的事实确认为工伤 事实与理由： 申请人于____年____月____日，经________介绍进入________公司从事________________工作，双方未签劳动合同，工资口头约定每月________元。 申请人于____年____月____日____时____分许，在本单位________车间上班从事____________工作过程中，因________原因，导致________受伤。事后由同单位__________送往____________医院住院治疗，诊断为“_________________”，至____年____月____日出院，合计花去医疗费____余元，全由本单位支付。当时，事故现场有同车间员工_________、_________等人看到，可以作证。 综上所述，申请人是在工作时间和工作场所内，因工作原因致伤，符合《工伤保险条例》第十四条第项规定。现特提出申请，请贵局派人调查核实，依法确认为工伤。 此致 _____市劳动和社会保障局 申请人：__________ ____年____月____日 【第2篇】工伤认定申请书 申请人：________，性别，男，出生年月：19____年____月____日，民族汉，籍贯________市，住址：____________，身份证号码：____________，是________卫生监督所职工。联系电话：____________。 被申请人：________卫生监督所，地址：_______________，法定代表人：________，任党总支书记、所长职务联系电话：____________。 请求事项： 请求依法认定申请人在20ｘｘ年11月3日受伤为工伤。 事实与理由： 申请人________是________卫生监督所职工，于20ｘｘ年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人________于20ｘｘ年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人________头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在________市第一人民医院治疗。诊断为：1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20ｘｘ年2月27日再次到________市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。 根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 为此，特向________市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！ 此致 _____市劳动和社会保障局 申请人：__________ ____年____月____日 【第3篇】工伤认定申请书 申请人：________，男，____年____月____日出生，汉族，身份证号码：___________，住址：________________，联系电话：________________ 被申请人：____________，法定代表人：________，职务：________，地址：________，联系电话：____________ 请求事项： 请求依法认定____________的死亡为工伤。 事实与理由 申请人________是____的父亲，____从20ｘｘ年12月6号开始在被申请人处上班，从事厨师工作。12月11号上班过程中感到不适，向厨师长请假回职工宿舍休息，12号中午，同事发现病情严重后告知了被申请人，被申请人并没有及时拨打120，后来同事想打车送往医院，等了很长时间没打着车，他们