核技術应用项目环境影响评价表.docVIP

核技术应用项目 环境影响登记表 项目名称 　 填表人 联系电话 项目联系人 联系电话 填报单位全名称 　 填报单位公章 年 月 日 国家环境保护总局监制  填 表 说 明 1.本登记表一式5份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。 2.凡生产、销售、使用III类射线装置，销售、使用V类放射源的核技术应用项目，均填报本表。 一、项目概况 单位名称 通讯地址 法人代表 电话 邮编 联系人及电话 项目名称 建设地点 建设性质 新、 改、 扩建 项目用途 项目依据 核技术 项目投资 （万元） 核技术项目 环保投资（万元） 应 用 类 型 放射源 射线装置 其它 二、项目拟建设地址及邻近环境状况示意图（如非占用整栋厂房，须注明上下层使用情况） 三、放射源 序号 核素名称 放射性 活度(Bq) 物理、化学 性状 用 途 贮存方式 贮存地点 注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/s)。 四、射线装置 名 称 型 号 管电压(kV) 输出电流(mA) 用 途 备注 五、废弃物 废弃物 名 称 状 态 排放口浓度 年排放总量 暂存情况 最终去向 注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l，固体为mg/kg，气态为mg/m3,年排放总量用kg。 2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg，或Bq/m3)，年排放总量分别用Bq和kg。 六、污染源分析（包括贯穿辐射污染） 主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况） 监测计划和拟采取的污染防治措施（包括辐射安全与防护措施） 七、审批 环保部门审批意见： 经办人签字 单位盖章 年 月 日  — 4 —