《XXX医院新技术新项目申请书.docVIP

附件1 新技术新项目申请书 项 目 名 称 项 目 水 平 项 目 负 责 人 所 在 科 室 项 目 起 止 时 间 填 表 日 期 填 表 说 明 一、填表前，请认真阅读《医院临床新技术新项目管理办法（试行）》。 二、申请书的各项内容要实事求是地逐条填写，做到文字应用准确，语句表达严谨，字迹清晰易辩。外来语要同时用原文和中文表达，第一次出现的缩写词必须注出全称。 三、正式申报时不必装订“填表说明”，请不要用塑料封面。 四、一律用A4纸打印填写，双面印刷，并左侧装订，一式三份，佐证材料附后一同装订。申请书中各栏目的空格不够时，请使用A4复印纸自行加页。 五、通过申请人所在科室主任审核同意并签署意见，由科室统一报医务处。 六、项目名称应少于25个字，关键词3～5个。 七、项目申请者必须是我院在职人员（含合同制人员）并具备中级专业技术职称。 一、项目基本情况 项目基本信息 项目名称 申报科室 起始年月 年 月至 年 月（限2年） 项目水平 项目 负责人情况 姓 名 性 别 出 生 日 期 年 月 民 族 学 位 职 称 主要技术领域 个人获奖情况 电话 E-mail 项目组情况（含主持人） 总人数 高级 中级 初级 博士后 博士生 硕士生 本科生 姓 名 性 别 出 生 年 月 专业技术 职位/学位 从事专业 工作单位 项目分工 签 字 新技术 新项目简介 项目内容和意义（重点说明立项依据、项目实用性、创新性和科学性。限300字以内）： 二、项目详细情况 该项目领域国内外应用现状（限300字以内）： 项目详细内容（限300字以内）： 临床需求程度及推广应用价值（限300字以内）： 工作基础条件（限300字以内）： 实施方案和技术路线（限300字以内）： 计 划 进 度 及 阶 段 目 标 开始时间 截止时间 完成的主要指标（可考核） 项 目 完 成 时 预 期 目 标 技术水平 [ ] 1. 国际领先 2. 国际先进 3. 国内领先 4. 国内先进 5. 省内领先 6. 省内先进 应用前景 [ ] 1. 填补国内空白 2. 填补省内空白 3. 填补院内空白 临床应用产生 经济效益 四、承诺与审核 负责人承诺：我代表全体项目组成员保证所填报的内容是真实的、没有虚假的，符合本次申报的规定。如获批准，我们将严格按照项目管理的有关规定，以科学态度严肃认真开展工作，保证按时完成。 项目负责人（签字）： 年 月 日 医院学术委员会专家评审组意见： 负责人（签字）： 年 月 日 医院伦理委员会专家评审组意见： 负责人（签字）： 年 月 日 院长意见： 院长（签字）： 年 月 日