瑞替普酶在STEMI溶栓治療的中国专家共识.docVIP

瑞替普酶在STEMI溶栓治疗的中国专家共识365医学编辑部 作者：365医学编辑部　 2011-9-8 15:41:39 发表评论 目录 前言 溶栓药物及分类 瑞替普酶药物特性及临床研究 瑞替普酶在STEMI中的应用 瑞替普酶溶栓时辅助用药 瑞替普酶溶栓效果评估 瑞替普酶不良反应及注意事项 参考文献 共识专家团名单 一、前言 溶栓治疗通过溶解动脉或静脉血管中的新鲜血栓使血管再通，从而部分或完全恢复组织和器官的血流灌注，最大程度减轻心肌坏死，达到减轻患者症状并改善患者预后的目的。 20世纪80年代早期证实冠状动脉内血栓形成是急性心肌梗死（AMI）的主要原因[1]，随后展开了一系列有关抗栓及溶栓治疗的大规模临床试验。1988年ISIS-2 （Second International Study of Infarct Survival）研究结果显示，联合阿司匹林及链激酶溶栓可使AMI患者35天死亡率由13.2%下降到8.0%，由此而确立溶栓治疗在AMI治疗中的核心地位，标志着AMI进入“再灌注治疗”时代[2-3]。 近年来经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术的快速发展使溶栓治疗在心肌梗死急性期治疗中的应用有所减少[4-8]，但溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，在我国目前经济和医疗资源分布尚不均衡的条件下，仍是急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）再灌注治疗的重要手段[9]。 二、溶栓药物及分类 血栓的主要成分之一是纤维蛋白，溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原变成纤维蛋白溶解酶（纤溶酶），纤溶酶能够降解纤维蛋白（原），促进血栓的裂解并达到开通血管的目的。根据发现时间的先后和药物的特点，可将溶栓制剂分为三代，主要溶栓药物特征的比较见表1。 （一）、第一代溶栓剂 1.尿激酶（Urokinase，UK） 目前临床上所使用的UK最初是由人肾细胞合成，从尿液中提取的一种蛋白水解酶，现多采用基因技术合成，可直接激活血液循环中的纤溶酶原[10]。UK不具有纤维蛋白特异性，可导致循环中纤维蛋白（原）降解，有可能引起出血并发症。UK无抗原性和过敏反应，且价格低廉，目前是国内常用的溶栓药物之一[11]。 2.链激酶（Streptokinase，SK） SK是从B型溶血链球菌培养液中提取的一种非蛋白酶的外源性纤溶酶原激活剂，能够与纤溶酶原以1:1比例形成SK-纤溶酶原复合物，催化纤溶酶原转化为纤溶酶，促使纤维蛋白溶解。SK并不具有纤维蛋白的特异性，它对血液循环中以及与血凝块结合的纤维蛋白（原）都起作用，有可能引起出血并发症。SK具有一定抗原性，健康人群中多数可检测出SK抗体，也可引起过敏反应[12]。 （二）、第二代溶栓剂 1.组织型纤溶酶原激活剂（Tissue type plasminogen activator，t-PA） t-PA最初是从人黑色素瘤细胞培养液中提取的，目前临床上应用的阿替普酶（rt-PA）是用基因工程技术制备的重组t-PA。阿替普酶的结构中含有两个环饼状结构（K区），对纤维蛋白具有特异性的亲和力，故可选择性地激活血凝块中的纤溶酶原，使阿替普酶具有较强的局部溶栓作用[13]。阿替普酶无抗原性，但由于半衰期短，需要持续静脉给药。 2.乙酰化纤溶酶原-链激酶激活剂复合物（acylated plasminogen-streptokinase activator complex，APSAC） APSAC是人工制备的乙酰化纤溶酶原和链激酶的复合物，在纤溶酶原的活性中心人工接上一个乙酰基团，这种冻干的乙酰化基团在血液中会逐步水解而去乙酰化，纤溶酶活性中心暴露继而产生纤溶作用。虽然链激酶没有纤维蛋白特异性，但复合物中的纤溶酶原能够选择性与纤维蛋白结合，因此APSAC可发挥局部溶栓作用而不产生全身纤溶亢进，临床出血较少。 3.单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（single chain urokinase type plasminogen activator，scu-PA） scu-PA亦称前尿激酶，可由人尿或肾胚细胞培养液中提取，也可采用基因工程技术制备，称为重组scu-PA。scu-PA并无特异性纤维蛋白结合位点，但scu-PA与纤溶酶原具有很强的亲和力，纤溶酶原对纤维蛋白具有高度亲和力，scu-PA通过纤溶酶原间接获得纤维蛋白特异性，scu-PA无抗原性，无过敏反应。 （三）、第三代溶栓剂 1.替奈普酶（Tenecteplase，TNK-tPA） TNK-tPA是t-PA的突变体，分子中3个位点Th103、Asn117和Lys296-His-Arg-Arg299分别被Asn、Glu和Ala-Ala-Ala-Ala代替。TNK-tPA血浆清除呈双相性，起初半衰期为20～24分，终末半衰期为90～130分，临床上可单次静脉推注给药。T