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相談受付票 受付日 平成２０年 　８ 月　　× 日 受付者 所属　入所施設　　　　　　 相談方法 来所?電話?訪問?入所?入院?その他（　　　 　　） 氏名　福祉　一郎 相談者 本人?家族（続柄　　　　　）?その他（　　　　　 ） 相談時間 （６０）分 １　基本情報　 ふ　り　が　な い　わ　て　た　ろ　う 性別 男?女 生年月日 年　齢 （大正?昭和?平成） ５２年　　１月　１日 (　　３１　）歳 相談者氏名 　　岩　手　太　郎 住　所 〒　１１１－１１１１ 岩手県未来市未来区１１番地 電　話 １１１―１１１―１１１１ 相談者連絡先※本人以外の場合 〒　０００－００００ 岩手県未来市未来区１１１番地 氏名（　岩手次郎　）　本人との関係（　弟　） 電　話 ２２２―２２２―２２２２ ２　相談内容 ?　現在、就労継続支援B型でダンボール実習を行なっているが、将来は、グループホームかケアホームに入って、好きな仕事がしたい。 ３　障がいに関する状況 障がいまたは疾患名 知的障がい 障がい種別 等級および程度区分 1) 身体障害者等級 １ ? ２ ? ３ ? ４ ? ５ ? ６ 申請中又は申請予定 2) 身体障害の種類 視覚障害?聴覚