眩暈的病因.docVIP

眩晕的临床诊断、治疗流程 眩晕的常见病因 宁夏医学院附属医院神经内科 孔繁元 第四军医大学西京医院神经内科 粟秀初 中山大学附属第一医院神经内科 黄如训 眩晕为临床上的常见症状之一，可由多学科和多系统疾病所引起。其病因复杂，现将其常见者分述如下： 一、耳源性眩晕 系指由内耳前庭感受器受到病理损伤所致，常伴有听力障碍和恶心、呕吐等症状，但无其它神经系统受损迹象。常见病因有： 1、Meniere(梅尼尔)病：占耳源性眩晕的66%，以50岁左右发病为最常见。确切的发病原因尚无明确定论，可能是因自主神经功能失调，引起迷路动脉痉挛、迷路内淋巴液产生过多或吸收障碍、迷路内淋巴积水和淋巴液压力增高，导致内耳前庭末梢器缺氧及敏感的耳蜗毛细胞变性等病理变化所致。以发作性眩晕、慢性进行性耳聋和耳鸣为其主要临床表现。三者可同时出现，亦可先有耳鸣或耳聋，而后才出现眩晕。眩晕发作的特点呈突发性，病人主观感觉周围事物或/和自身在旋转（天眩地转）或左右摇晃不稳，严重时不能站立或行走，而被迫闭目静卧。眩晕发作多持续数分钟至数小时不等，但也有持续1～2天者。可数日、数月、数年一犯，也可一日数犯或连续发病数日不止者。听力减退多在第一次眩晕发作之前开始，但也可在发病后发生.初期眩晕发作后听力常有减退，几小时后又可改善，后期则成为不可逆的.眩晕发作随耳聋的进展而减少，至完全聋时由于迷路功能完全丧失而告停止.眩晕前已多有耳鸣，发作时突然加重，间歇期减轻，但不会完全消失。眩晕发作时常伴有不同程度的恶心、呕吐、出汗和面色苍白等自主神经症状以及眼球震颤，电测听呈现不同程度感音性耳聋，余无异常所见，亦无神经系统阳性体征。 2、壶腹嵴顶结石病：好发于30～60岁，病因尚无定论，一般多认为由于退变的耳石碎片沉积于后半规管壶腹嵴顶，也有认为是因前庭动脉闭塞或供血不足引起迷路变性而致病。本病起病急骤，多在某种特定头位(如头向一侧后仰位或头部转动至患耳最低位等)，经短暂潜伏期（2～10秒）后突法旋转性眩晕，持续数秒至30秒，伴有短暂的水平性或旋转性眼震，无听力障碍及其它神经系统症状.重复该头位时可重复出现眩晕。位置试验可诱发眩晕和眼震。本病为自限性疾病，大多于数天之数月后自愈，其预后良好。 3、前庭神经元炎:也称为前庭神经炎，多为一侧前庭神经元的不全受损。临床表现为急性或亚急性出现眩晕或平衡障碍，伴有或不伴有眼震、姿势和自主神经系统症状和体征，但不伴有听觉等其它神经系统症状，可持续数秒至数天.病侧前庭功能检查显示减退或无反应.部分病人有自愈倾向，前庭功能随症状缓解而恢复。本病极易与梅尼尔病相混淆,但本病极少有耳蜗症状,眩晕持续时间较长，病愈后很少复发,且多有病毒感染先驱症状可致鉴别。 二、脑血管疾病性眩晕： 临床常见，其中由椎-基底动脉系统疾病所引起者较颈动脉系统疾病引起者更为多见.系因前庭系统主要是由椎-基底动脉系统供血，且内耳及前庭神经核的供血均为终末动脉，发生病变时的侧支循环建立较难。前庭神经核是脑干中最大的神经核，位置较表浅，对缺氧特别敏感而较易受损而引发眩晕。动脉粥样硬化、高血压、低血压，以及其他动脉炎、动脉痉挛、血栓、血管畸形、心血管疾病等为其最常见的病因。本病多在中年以后发病，常突然发病.一般而言，病变愈接近椎-基底动脉的末端眩晕愈剧烈；病变愈接近内耳，耳鸣耳聋愈严重，病变愈接近动脉主干，内耳症状愈不明显而以其它神经症状为多见。脑血管性眩晕可分为几种类型： 1、迷路卒中：本病由椎-基底动脉发出的内听动脉痉挛、闭塞或出血所致，突然发生剧烈的旋转性眩晕，可伴恶心呕吐，若同时有前庭耳蜗动脉受累则伴有病侧耳鸣耳聋，而神志清晰。迷路卒中的眩晕性质属前庭周围性眩晕，但病因归类也可属于脑血管性眩晕。病情恢复和反复发作与否，决定于病变的性质，如系缺血所致，症状和体征较易恢复；如系梗死或出血则恢复慢和疗效差。 2、延髓背外侧综合征（Wallenberg综合征、小脑后下动脉血栓形成）：当一侧椎动脉或／及小脑后下动脉闭塞时，在该侧延髓背外侧形成一个三角形缺血区，称为延髓背外侧综合征。小脑后下动脉是椎动脉的主要分支。较易发生动脉粥样硬化，30~40岁者约有20%出现此种改变，使得动脉管腔逐渐变窄，造成局部血流量逐渐减少。突发剧烈的旋转性眩晕为其主要临床表现,伴有水平性或混合性眼震及恶心、呕吐（前庭神经核受累），病侧肢体共济失调，向病侧倾跌（前庭脊髓束受累）；病侧软腭及声带麻痹，声嘶、吞咽困难（疑核及第9、10对颅神经受累）；同侧面部及对侧肢体呈交叉性浅感觉减退（三叉神经脊束核及脊髓丘脑束受累）。 3、椎-基底动脉供血不足：也称为椎-基底动脉的TIA，临床常见，但本病的概念至今仍欠清晰。病理基础是：①椎基底动脉的特点有二，其一是两侧椎动脉的走行及管径有很大差异，两侧管径不等