《监控化学品生产特别许可申请表.docVIP

申请事项类别： 中华人民共和国工业和信息化部 行政许可事项申请表 （监控化学品生产特别许可审批） 申请单位（盖章） 地址： 邮编： 负责人签字： 联系人： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 工业和信息化部办公厅 监 制 填 写 说 明 1.生产第二类、第三类监控化学品和第四类监控化学品中含磷、硫、氟的特定有机化学品的单位或个人必须填报此申请表。 2.申请表内容填写无误后报所在地地市级或直接报省级履行《禁止化学武器公约》工作主管部门。 3.省级履行《禁止化学武器公约》工作主管部门经考核、签署意见后，将申请书连同附件报国家履行《禁止化学武器公约》工作办公室。 4.填写内容要求字迹清晰工整、真实准确。 5.表中各类名称需用全称填写，不得用简称、别称等。化学品名称须与《各类监控化学品名录》一致。 6.此申请表由国家履行《禁止化学武器公约》工作办公室统一印制。 承 诺 1.认真履行《禁止化学武器公约》义务，遵守《中华人民共和国监控化学品管理条例》及其实施细则的规定。 2.接受当地履行《禁止化学武器公约》工作办公室的指导，按要求上报各种数据。 3.监控化学品的储存符合国家有关规定，发现丢失、被盗时，立即报当地公安机关和履行《禁止化学武器公约》工作主管部门，并积极配合公安机关进行调查。 4.对变质或者过期失效的监控化学品及时制定处理方案，处理方案在征得所在地公安和环境保护等部门同意后，报所在地省级履行《禁止化学武器公约》工作主管部门批准后实施。 5.建立完善的生产、消耗、储存和销售台帐，台帐和原始记录（凭证）妥善保管。 6.不随意出售第一类、第二类监控化学品。只售给持有国家或省级履行《禁止化学武器公约》工作主管部门批准文件的使用单位，购销合同副本及时报送国家履行《禁止化学武器公约》工作办公室备案。 7.认真按要求做好接受国际核查的准备。 8.接受各级履行《禁止化学武器公约》工作主管部门组织的监督检查。 法人代表： （单位盖章） 年 月 日 企业基本情况表 企业代码: 法人代表 企业主管部门 化学品名称 化学品类别 联系电话 传真电话 经济类型 建厂时间 批准营业 执照单位 批准时间 执照编号 产品注册商标 开户银行 帐 号 职工总数 人 工程技术人员 人 企业简介（限300字） 二、生产车间基本情况表 化学品名称 化学品代码 产品标准号 生产能力 产品所在车间名称 车间属性＊ 车间负责人 车间人数 人 投产日期 产品用途 车间活动介绍＊＊： 生产方法及流程： *车间属性可选国有、外资、合资、私营、其它 ＊＊车间活动介绍指车间在生产、加工、消耗、储存、包装方面活动简介 三、生产设备表 产品主要生产设备（含分析仪器及设备） 序号 名 称 设备编号 规格及型号 台数 四、各部门审查意见 地、市、州履行《禁止化学武器公约》工作主管部门审查意见 盖章： 年 月 日 省、自治区、直辖市履行《禁止化学武器公约》工作主管部门意见 盖章： 年 月 日 附件 1.企业地理位置图