結直肠癌诊疗规范(2010年版).docVIP

 结直肠癌诊疗规范（2010 年版）一、概述近年来，随着人民生活水平的不断提高，饮食习惯和饮食结构的改变以及人口老龄化， 我国结直肠癌（colorectal cancer,CRC）的发病率和死亡率均保持上升趋势。其中，结肠癌的发病率上升尤为显著。大多数患者发现时已属于中晚期。为进一步规范我国结直肠癌诊疗行为，提高医疗机构结直肠癌诊疗水平，改善结直肠癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。二、诊断技术与应用（一）临床表现。早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度才出现下列症状：1．排便习惯改变。2．大便性状改变（变细、血便、黏液便等）。3．腹痛或腹部不适。4．腹部肿块。5．肠梗阻。6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热。（二）体格检查。1．一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。2．腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。3．直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指诊。了解肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系等。指检时必须仔细触摸，避免漏诊；触摸轻柔，切忌挤压，观察是否指套血染。（三）实验室检查。1．血常规：了解有无贫血。2．尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。3．大便常规：检查应当注意有无红细胞、脓细胞。4．粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。（四）内窥镜检查。直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。所有疑似结直肠癌患者均推荐纤维结肠镜或电子结肠镜检查，但以下情况除外：1.一般状况不佳，难以耐受；2.急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连以及完全性肠梗阻；3.肛周或严重肠道感染、放射性肠炎；4.妇女妊娠期和月经期。内窥镜检查之前，必须做好准备，检查前进流质饮食，服用泻剂，或行清洁洗肠，使肠腔内粪便排净。内窥镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围，结肠镜检时对可疑病变必须病理学活组织检查。由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内窥镜所见肿物距离肛门距离可能存在误差，建议结合CT 或钡剂灌肠明确病灶部位。（五）影像检查。1．结肠钡剂灌肠检查，特别是气钡双重造影检查是诊断结直肠癌的重要手段。但疑有肠梗阻的患者应当谨慎选择。2．B 型超声：超声检查可了解患者有无复发转移，具有方便快捷的优越性。3．CT 检查：CT 检查的作用在于明确病变侵犯肠壁的深度，向壁外蔓延的范围和远处转移的部位。目前，结直肠病变的CT 检查推荐用于以下几个方面：（1）提供结直肠恶性肿瘤的分期；（2）发现复发肿瘤；（3）评价肿瘤对各种治疗的反应；（4）阐明钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构，明确其性质；（5）对钡剂检查发现的腹内肿块作出评价，明确肿块的来源及其与周围脏器的关系。4．MRI 检查：MRI 检查的适应证同CT 检查。推荐以下情况首选MRI 检查：(1)直肠癌的术前分期；(2)结直肠癌肝转移病灶的评价；(3)怀疑腹膜以及肝被膜下病灶。5. 经直肠腔内超声：推荐直肠腔内超声或内镜超声检查为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。6．PET-CT:不推荐常规使用，但对于常规检查无法明确的转移复发病灶可作为有效的辅助检查。7．排泄性尿路造影：不推荐术前常规检查，仅适用于肿瘤较大可能侵及尿路的患者。（六）血清肿瘤标志物。结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9；建议检测CA242、CA72-4；有肝转移患者建议检测AFP；有卵巢转移患者建议检测CA125。（七）病理组织学检查。病理活检明确占位性质是结直肠癌治疗的依据。活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，诊断为高级别上皮内瘤变的病例，建议临床医师综合其他临床情况，确定治疗方案。确定为复发或转移性结直肠癌时，检测肿瘤组织K-ras基因状态。（八）开腹探查。如下情况，建议行开腹探查：1．经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤。2．出现肠梗阻，进行保守治疗无效。3．可疑出现肠穿孔。4．保守治疗无效的消化道大出血。（九）结直肠癌的诊断步骤。结直肠癌诊断步骤参见附图-1。（十）结直肠癌的鉴别诊断。1.结肠癌应当主要与以下疾病进行鉴别：（1）溃疡性结肠炎。本病可以出现腹泻、黏液便、脓血便、大便次数增多、腹胀、腹痛、消瘦、贫血等症状，伴有感染者尚可有发热等中毒症状，与结肠癌的症状相似，纤维结肠镜检查及活检是有效的鉴别方法。（2）阑尾炎。回盲部癌可因局部疼痛和压痛而误诊为阑尾炎。特别是