储尿期膀胱高压对上尿路的损害.pptVIP

一、 正常排尿活动 大量数据表明:储尿期当膀胱内压大于或等于40cmH2O时，上尿路尿液输送受阻，该值被认为是对上尿路损害的临界值。 为克服膀胱高压的阻力，输尿管蠕动增强。久之发生扩张，蠕动减弱。进一步发展，将影响肾脏功能。 储尿期膀胱压越高以及达到压力临界值的膀胱容量越小，上尿路损害越重，发生损害的时间也越早。 2.功能性或器质性膀胱容量缩减 （1）间质性膀胱炎 （2）放射性膀胱炎 （3）结核性膀胱挛缩 3.下尿路梗阻性疾病 （1）良性前列腺增生 （2）膀胱颈挛缩 （3）后尿道瓣膜 （4）外伤性或炎症性尿道狭窄 * 储尿期膀胱高压 对上尿路的损害 第三军医大学西南医院 全军泌尿外科研究所 金 锡 御 一、正常排尿活动 二、储尿期膀胱高压引起上尿 路损害的病理生理 三、储尿期膀胱高压的尿动力学诊断 四、储尿期膀胱高压的常见排尿 功能障碍性疾病 五、储尿期膀胱高压的治疗及预防 上尿路损害的策略 提 要 作为一个统一整体，在低压情况下，将尿液单向性由肾脏经尿路排除体外。输尿管、膀胱、尿道相互协调完成贮尿和排尿活动。 泌尿系统基本功能 储尿和排尿循环交替 意志启动排尿 意志中断排尿 下尿路活动 膀胱受容性舒张 无逼尿肌收缩 Pves15cmH2O 容量感觉正常 低压 大容量 尿道 内括约肌(PS)紧张性收缩 外括约肌(DS)紧张性收缩 膀胱容量增加DS收缩增强 腹压增加DS 同步收缩 腹压增加盆段尿道同步受压 关闭 尿道 膀胱 储尿期排尿活动的基本特征 排尿期排尿活动的基本特征 逼尿肌持续有力的收缩 可在一定范围控制收缩 尿道括约肌松弛 结果：Pves〉Pure 排空 膀胱 正常排尿期应达到： 无需高Pves即可排尿 有较大的尿流率 完全排空膀胱 ①中枢及周围神经系统正常； ②交感及副交感神经系统协调； ③尿道解剖与生理活动正常； ④膀胱解剖及生理活动正常。 这四个环节构成一个统一的整体，任何一个环节发生障碍，即将引起排尿的异常活动,并因之而出现相应的排尿功能障碍的临床症状。 正常排尿活动必须具备的条件 二、 储尿期膀胱高压引起上尿路 损害的病理生理改变 生理学资料： 尿小球形式尿液送：末端输尿管收缩力为 30-50cmH2O，尿液呈小球式输送。 40cmH2O是上尿路损害的膀胱压临界值 文献资料： 储尿期膀胱压力大于40cmH2O的儿童神经膀胱患者，将于半年至一年内出现上尿路积水损害。 我们的研究资料： 引起上尿路损害的216例排尿功能性障碍性疾病例尿动力学检查，70.1%的患者储尿期膀胱压力超过40cmH2O。 储尿期膀胱高压引起 上尿路损害的原因 梗阻因素 返流因素 上尿路损害 储尿期膀胱高压 膀胱高压：膀胱内压高，阻碍上尿路尿液输送。 大量残余尿：压迫壁间段输尿管引起膀胱输 尿管交界处机械性梗阻。 3.膀胱三角区过度肥厚：引起膀胱输尿管交接处梗阻。 梗阻因素 膀胱输尿管交界处的基本功能是保证上尿路尿液能“通畅”和“单向”输入膀胱。 膀胱输尿管交接处抗返流功能减退或丧失，出现膀胱输尿管返流。膀胱输尿管返流可为单侧性返流也可为双侧性返流。 返流因素 储尿期膀胱高压引起 上尿路损害的病理生理分型 慢性尿储留 低顺应膀胱型 上尿路损害 按照膀胱压力和容量的不同 依据尿动力学检查 高顺应膀胱型 1.输尿管尿液输送方式改变，是从尿小球状变为柱状。 梗阻、返流 输尿管加快收缩 频率和收缩力 代偿 失代偿 维持输尿管 尿液输送 尿液在输尿管内堆积，输尿管成为一充满尿液的“水柱”。逐渐向近端发展为整个上尿路，导致肾积水 输尿管收缩 失去输送能力 输尿管尿液输送负荷增加 病理生理改变 2.输尿管张力长度关系改变，发生积水、扩张、扭折和伸长，进而致肾脏积水。 输尿管持续处于受牵拉状态，将进一步加 重输尿管扩张； 严重扩张的输尿管，其张力长度改变 也更严重。 3.上尿路扩张终致肾功能损害 肾脏压力变化 肾血流量变化 肾小球滤过率变化 血管收缩物质 细菌进入血液循环 肾脏压力变化 下尿路梗阻 肾盂压力升高 肾盂扩张 积水 压力? 25mmHg 肾小球停止滤过 肾实质萎缩 尿液返流 肾血流量变化 下 尿 路 梗 阻 肾 盂 压 力 升 高 早期 代偿性血流增强 中期 血流量下降40-50% 晚期 血流量下降80%以上 引发肾内激素分泌变化 （肾素-血管紧张素系统、 前列腺素、血栓素等） 肾小球滤过率变化 肾血流量下降 肾小球毛细血管压下降 肾脏滤过压