羊水栓塞綜述.docVIP

羊水栓塞综合症若干治疗问题（文献综述） 【概况】 据报告，AFE的发生率在1/8,000与1/80,000次分娩之间。 最近3项大样本的总产妇数为基础的队列研究（见表1）。 表1. 3项大样本总产妇数为基础的队列研究主要结果 地区 年份 总产妇数 （例） 发生率 AFE数 （例） 死亡 （例） 死亡率 （%） 美国38个州 1999-2003 2,940,362 1/12,953 227 49 21.6 加拿大 1991-2002 3,000,000 1/16,666 180 24 13.0 美国加勒福尼亚州 1994-1995 1,094,248 1/20,646 53 14 26.4 表2. 国内8篇文献主要结果 地区 报告单位 范围 时间 总数 死亡 病死率 上海 保健院 全市 77-95 75 51 68.0% 广州 南方医院 6所 96-05 62 43 69.3% 陕西 辅仁医院** 本院 96-06 27 2 7.4% 山东 新泰市人民医院 本院 97-06 29 5 17.2% 四川 人民医院 本院 90-02 31 4 12.9% 北京 保健院* 全市 89-93 29 29 沈阳 保健院* 全市 77-04 82 82 广西 保健院* 全省 98-06 88 88 *死亡病例报告；**该院剖宫产27例，阴道分娩2例。 表3. AFE的发生率 单位 总产妇数 （例） AFE数 （例） 发生率 备注 四川人民医院（13年） 21,273 31 1/686 陕西辅仁医院（11年） 18,409 29 1/634 剖宫产发生率： 1/212 阴道分娩发生率：1/6,390 新泰市人民医院（10年） 31,641 29 1/1,091 【主要临床表现】 低氧血症 （图1） 早期 栓塞事件刺激所致的严重通气与灌注失调。 急性左心衰竭所致心源性肺水肿。 支气管痉挛不是呼吸衰竭及缺氧的主要病因，仅见于15%。 晚期 主要是非心源性肺水肿（炎症反应）；比一般ARDS恢复要快。 此时左室功能可有改善，当然仍可存在。 低血压/休克 （图2） 早期 阻塞性休克（肺血管痉挛） 左室功能障碍 晚期 分布性休克 心源性休克 早期： ●多数报告认为是左心衰竭所致的心源性休克。 ●亦有人认为是阻塞性休克或分布性休克。 ●动物试验： 同种羊水诱发AFE后，可致肺血管痉挛，肺与全身血压先升高，后下降。 ●利用超声心动图和肺动脉导管检查，可确定左室功能不全。 ●有报告：阻塞性休克。左室功能正常，但右室功能受损。有1例经食道超声心动图检查发现右心衰竭，右侧压力超过左侧，房间隔与室间隔自右向左鼓起，并有严重三尖瓣返流。 后期： ●非心源性肺水肿。心脏指数在2.1-6.9之间。由于炎症反应，心脏指数愈高，特别是存在非心源性肺水肿，提示分布性的“脓毒症样休克”。 ●心源性休克与阻塞性休克可持续到疾病后期。 低容量性或失血性休克。 ● 罕见：这是由于妊妇的生理改变，包括红细胞数量及血浆容量增加，分娩后短时间内自身输液，第三间隙液体回吸收。此外，病人一般输入大量晶体液与胶体液，特别是发生凝血病后。 ● 严重失血，加上补液不足，以可有低容量性休克。 休克是预后很差的因素。 三、弥漫性血管内溶血 四、意识障碍 【处理】 国外尚无规范化方案，亦未见病例数较多的治疗性临床报告。 笔者检索到的4篇综述、1篇eMedicine的AFE、1份幻灯及6例各案报告。 一致的治疗意见（表4）， 对糖皮质激素的效果尚无定论，但推荐使用。 肝素使用仅 1例各案报告中曾经使用，但未说明剂量，其余文献中均未涉及。 表4. 肯定治疗项目 低氧血症 可用面罩、气囊-面罩、气管插管，但一般需要气管插管； 机械通气，FiO2 60%-100%, PEEP. 休克 升压药 心力衰竭 正性肌力药物，如多巴酚丁胺 DIC 压缩红细胞，新鲜冷冻血浆、纤维蛋白原、浓缩血小板溶液、冷沉淀剂 一、监护项目 一般项目（略） 心电图 右室负荷加重及心肌缺血征象。如有心肌缺血应检查心脏标记物如肌钙蛋白、肌红蛋白等。 胸片 可发现肺水肿等 超声心动图 可发现肺动脉高压、右心扩张及左室收缩力。以判断心脏功能。 最好经食道超声心动图。 CVP 肺动脉导管 监测血流动力学，指导输液。 取血作细胞学检查 低氧血症 可给面罩、气囊-面罩及气管插管，但开始均应给高流量氧气。至少应给面罩吸氧。如数分钟不改善，应及时气管插管，机械通气， 机械通气 吸入氧浓度应在60%—100%之间，同时应给PEEP，可以5cmH2O开始，逐渐增加，使PaO260mm