【2017年整理】04-溶血性贫血.doc

溶血的鉴别诊断 溶血指RBC提前遭到破坏，溶血未必导致贫血，与骨髓的代偿能力有关；溶血也未必黄疸，与肝细胞处理胆红素的能力有关； 溶血性贫血的发病原因： 红细胞内部异常： 细胞膜异常-遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症，阵发性睡眠性血红蛋白尿（后天获得的） 酶异常-G6PD缺乏、丙酮酸激酶PK缺乏； 血红蛋白异常-肽链量的异常（地中海贫血）、肽链质的异常（HbS） 红细胞外部因素： 机械物理因素-金属瓣膜、微血管病性溶血性贫血； 化学因素-蛇毒 感染因素-疟疾 自身免疫因素-新生儿溶贫、血型不符的输血、自身免疫性溶血性贫血（温抗体、冷抗体型）、药物性免疫性溶血性贫血； 溶血的临床表现： 急性溶血-主要见于异型输血；发热、寒战、黄疸、腰背痛、血红蛋白尿、急性肾衰、头痛、呕吐； 慢性溶血-贫血、黄疸、肝脾肿大；并发胆石症、肝功能损害； 辅助检查：核素检查红细胞寿命缩短是最可靠指标 提示红细胞破坏： 高胆红素血症-间胆为主(5mg/dl)、尿胆原和粪胆原增加； 血清LDH升高； 血红蛋白血症-常见于急性血管内溶血5mg/dl； 血清结合珠蛋白降低-50mg/dl，溶血停止3-4天后才恢复 血红蛋白尿-尿潜血(+)； 含铁血黄素尿-ROUS试验阳性,溶血发生一定时间后肾小管上皮细胞把重吸收的HB转化为含铁血黄素并脱落到尿液内，提示慢性血管内溶血； 上述异常在血管内溶血都可以见到，血管外溶血只能见到第一条； 提示骨髓增生的证据： 网织红细胞增加-5-20%（正常1.5%） 骨髓幼红细胞增生活跃，粒红比例倒置（正常1-5.2:1） 红细胞异常反应：提示病因 红细胞的形态改变-球形、椭圆形、靶形、破碎细胞； 红细胞吞噬现象及自身凝集反应 海因小体-不稳定血红蛋白病,G-6PD酶缺陷 红细胞渗透脆性增加(表面积减少)/减低 诊断思路： 是否发生了溶血： 红细胞破坏增加的证据+骨髓代偿增生的证据 确定溶血的原因： 是否有明确的物理、化学、感染因素； 如没有就考虑自身免疫因素+红细胞自身异常导致的溶血 Coombs试验阳性-自身免疫因素导致的溶血 Coombs试验阴性-红细胞自身原因 血涂片发现异常形态红细胞-遗传球、遗传椭圆 Ham(+)糖水试验(+) CD55，59阴性细胞计数10%-PNH G6PD活性测定-G6PD缺乏； 血红蛋白电泳、热变性试验、异丙醇沉淀试验-血红蛋白异常 南方G6PD、地中海贫血多见，北方PNH、AIHA多见（肿瘤、免疫病、感染、骨髓异常）； 遗传性球形红细胞增多症 遗传性红细胞膜异常，血中球形红细胞增多、渗透脆性提高是主要特征；有不同程度的黄疸和脾大； 发病机制： 红细胞膜支架蛋白异常，通透性增加，引起被动性钠盐进入红细胞；需要消耗更多的ATP才能泵出钠，ATP相对不足；Ca-Mg-ATP酶受到抑制；Ca沉积在红细胞膜上使红细胞变形性降低，容易在脾被破坏； 临床表现： 贫血、黄疸、脾大； 辅助检查： 血常规-正常细胞性贫血，DC见球形红细胞； 渗透脆性提高； 诊断： 贫血、黄疸、脾大；球形红细胞10%；渗透脆性增加（温浴后提高敏感性）； Coombs试验(-)除外继发性球形红细胞增多； 治疗： 切脾疗效显著；6岁； 阵发性睡眠性血红蛋白尿 红细胞获得性缺陷导致的对激活补体异常敏感的慢性血管内溶血，表现为与睡眠有关的间歇性的血红蛋白尿、3系降低、反复血栓形成；paroxysmal noctural hemoglobinuria PNH； 发病机制： 造血干细胞获得性异常，导致红细胞、粒细胞、淋巴细胞、单核细胞膜上的 GPI（糖基磷脂酰肌醇）锚连膜蛋白缺乏，主要是CD55和CD59；导致细胞对激活的补体异常敏感；CD55和CD59有抑制补体的作用； 临床表现： 血红蛋白尿-酱油样或葡萄酒样尿，轻者只有尿隐血阳性；早晨重下午轻，与睡眠有关；补体作用最适合的pH7；睡眠时呼吸中枢敏感性降低，血pH降低诱发溶血； 三系降低-贫血、出血、易感染； 血栓形成-补体作用于血小板导致血小板聚集，多见肝静脉血栓形成导致布加综合症（肝大、黄疸、腹水） 辅助检查： 血常规-可3系降低，尿中丢失铁过多可有小细胞低色素贫血； 尿隐血试验阳性、尿含铁血黄素试验阳性（血红蛋白从肾小球滤过被肾小管重吸收，在小管上皮细胞内变为含铁血黄素，肾小管上皮细胞脱落入尿，可以导致铁的丢失）提示红细胞破坏； 骨髓3系增生活跃；提示代偿造血； 蔗糖溶血试验-低离子强度溶液中补体活性增强，血和10%GLU溶液1:10混合，37℃ 酸溶血试验Ham-红细胞与HCl混合酸化到pH6.4，37℃ 蛇毒因子溶血试验-特异性敏感性优于Ham； 诊断： 糖水试验、Ham试验、蛇毒因子溶血试验、ROUS