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职业病危害项目申报表 申报单位（盖章） 申报日期 佛山市顺德区卫生局 印发 佛山市顺德区卫生监督所 申报承诺书 单位郑重承诺： 本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。 法定代表人（签名）申报单位（盖章） 年 月 日 一、申报单位基本情况单位名称 建厂时间 邮政编码 法定代表人 固定电话 移动电话 企业规模 注册类型 行业分类 全年总产值 万元 全年总利税 万元 职业卫生 移动电话 填报类别 第一次申报 变更申报 年末职工人数 生产工人数 生产女工人数 填表人 固定电话 移动电话 二、生产基本情况主要原、辅材料主要中间品年用量年产量年产量注：年用量单位为千克/年（kg/y）/年（/y）或立方米/年（m3/y）主要工艺流程简图（注明主要职业病危害因素） 三、作业场所职业病危害因素汇总表序号 危害因素名称（代码）作业场所名称 职业危害 来源 设备 状态 操作 方式 接触人数 作业场所浓（强）度 工程防护设施 个体防护用品 总人数 女工数 有（名称） 无 有（名称） 无 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 13 填表部门 填表人 审核人 填表日期 年 月 日 职业病危害因素检测机构 检测日期 年 月 日 申报单位应依照本《填报说明》如实填报《申报表》。 填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法。 一、基本情况 【企业规模】根据国家经委、国家计委、国家统计局、财政部、劳动人事部所颁布的“大中小型工业企业划分标准”来划分企业规模，按特大型、大型一档、大型二档、中一型、中二型、小型和其他分类，在本栏填入相应代码。参照表1给出的7种规模的代码来填写，为1位数字。 表1 企业规模代码表 代码 企业规模 代码 企业规模 1 特大型 5 中二型 2 大型一档 6 小型 3 大型二档 7 其他 4 中一档 【企业注册类型】按表2给出的10种企业注册类型代码填写，为3位数字。事业单位不填写此项。 表2 企业注册类型代码表 代码 企业注册类型 代码 企业注册类型 110 国有企业 170 私营企业 120 集体企业 180 事业单位 130 股份合作企业 190 其他企业 140 联营企业 200 港、澳、台商投资企业 150 有限责任公司 300 外商投资企业 160 股份有限公司 【行业分类】按GB/T4754－94《国民经济行业分类和代码》填报，为4位数字。注意与行业分类所填列的内容相对应。 【填报类别】申报单位是第一次申报还是变更申报，请在相应处划√。 【变更原因】用于变更申报登记用，参照表3 中所列的变更原因，填写相应的代码，为2位数字。 表3 变更原因代码表 代码 申报变更原因 11 采用的技术发生变更导致职业病危害因素发生改变 12 采用的工艺发生变更导致职业病危害因素发生改变 13 采用的原料、辅料等材料变更导致职业病危害因素发生改变 14 改建、扩建、技术改造、技术引进项目 15 用人单位名称改变 6 法定代表人改变 7 年度申报数据改变 8 其它原因（此栏请具体说明） 二、生产基本情况 【主要生产工艺流程】用方框标明工艺、装置和设施的名称；用线条标明生产工艺流程；文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在的环节可加附页。 三、职业病危害因素汇总表 【职业病危害因素名称】《职业病危害因素分类》中相应代码填报，不包括在《职业病危害因素分类》中的职业病危害因素，直接写明名称，化学毒物同时注明化学式，如职业病危害因素超过1个可加页续填。表4 职业病危害因素分类代码检索表 职业病危害因素