【2017年整理】发热原因待查抗生素应用规范.doc

感染科发热门诊抗菌药物使用原则 发热是最常见的临床症状之一，由于发热疾病病种繁多，易误诊、误治。在年龄方面，40岁以下以感染性疾病为主，而大于40岁的FUO则非感染因素明显增高。在发热时间方面，一个月内以感染性疾病为主，大于一个月则非感染为主。常见的感染性疾病有结核病、伤寒与副伤寒、感染性心内膜炎、败血症、布氏杆菌病、腹腔内脓肿、胆道感染、泌尿生殖道感染、其他感染（螺旋体、主克次体、衣原体、病毒、细菌L型、真菌、寄生虫等）。诊断一经确立，则应立即采取针对病因的特殊疗法，对感染性发热的FUO患者，应用有效、足量的抗菌药物或其他抗病原体药物。使患者得到及时的诊断和有效的治疗，是感染科医师责无旁贷的任务。 发热原因不明等不宜轻易采用抗菌素。抗菌药物对细菌感染性疾病有治疗作用，但对病毒无效。以抗菌药物作为确立诊断的捷径的依据并不可靠。 发热患者在怀疑为感染性发热且病情比较严重的情况下。以免延误抗感染治疗时机。使用时应针对可能的感染部位选择合适的抗菌药物。但在给予之前，需做相关采样。医师要根据患者的症状、体征以及血常规、尿常规等实验室检查结果，对初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者，或由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染，才能应用抗感染药物。 目前我科发热门诊主要承担流感样病例（流感样病例定义：发热（腋下体温≥38℃），伴咳嗽或咽痛之一，缺乏实验室确定诊断为某种疾病的依据）的诊治，在诊治患者过程中发现有其他科室相关疾病的注意及时会诊、转诊，尽早明确诊断、针对病因进行治疗。????抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药的情况，即细菌药物敏感实验的结果而定。各种抗菌药物的药效学(抗菌谱及抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师会根据各种抗菌药物的特点，如病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况等，制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。????给药途径轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌肉注射给药。重症感染和全身性感染患者，初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。尽量避免局部应用抗菌药物。 根据发热门诊常诊治的病种规定我科的抗菌药物使用原则 普通感冒　抗生素合理使用原则　　1．普通感冒不宜给予抗生素。　　2．对症治疗居首要地位，包括休息、供应充足水分、退热、减轻卡他症状等。　　3．鼻分泌物呈粘稠不透明或变色，仍可能是病毒性鼻窦炎，无需用抗生素，除非这种症状持续7～10天无改善，或反而加重，或伴发热、白细胞增高、C反应蛋白增高等，考虑细菌感染，在积极等找感染部位的同时，加用抗生素。 流行性感冒 1. 在发病36小时或48小时内尽早开始抗流感病毒药物治疗。虽然有资料表明发病48小时后使用神经氨酸酶抑制剂亦可以有效，但是大多数研究证明早期治疗疗效更为肯定。2.避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在流感继发细菌性肺炎、中耳炎和鼻窦炎等时才有使用抗生素的指征。从1918年西班牙流感直至2009年甲型H1N1流感的研究都表明，流感继发细菌性肺炎最常见病原菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等，类似社区获得性肺炎，可以选择阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、二代或三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟）或呼吸喹诺酮类。如果所在地区甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）分离率高，特别是存在社区相关性甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）时，应当使用糖肽类或利奈唑胺；倘若病情不重，根据药敏亦可以选择价格低廉的复方磺胺甲基异噁唑（SMZco）或克林霉素。在2009年甲型H1N1流感，原发性病毒性肺炎较继发细菌性肺炎更常见，应注意二者的鉴别。一般地说，中、后期（≥5d）出现的肺炎，影像学上呈现叶、段分布的局限性或融合性肺部浸润或实变（而非弥漫性间质性病变），临床上持续发热、咳黄脓痰，提示细菌性肺炎，需要使用抗生素，药物选择一如前述。重症流感住院期间（包括应用机械通气期间）发生肺炎，则按医院获得性肺炎（含呼吸机相关肺炎）恰当、合理选用抗生素。 鼻窦炎 抗生素合理使用原则　　1．单纯病毒性鼻窦炎无使用抗生素的指征。　　2．细菌性鼻窦炎首选对可能病原菌有效的、抗菌谱窄的抗生素，包括青霉素、羟氨苄青霉素(剂量同前)。疗程：症状、体征改善后7天，一般为10～14天。治疗中必要时应根据细菌培养与药敏结果调整抗生素的使用。　　3．复发性细菌性鼻窦炎的急性发作期或上列治疗3天临床无好转者，应选用对β-内酰胺酶稳定的青霉素