《药店申请表.docVIP

编号： 开办药品零售企业申请审查表 拟开办企业名称： 申请单位或申请人（签章）： 经营地址： 填表日期： 年 月 日 山东省食品药品监督管理局制 填 表 说 明 一、企业基本情况由申报单位填写。 二、本表一式三份，申请开办企业、县级、市级药品监督管理部门各一份。 三、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。 四、本表所附相关资料用A4纸打印。 五、申请人包括法人和自然人。 六、经济性质填写为“民营”或“集体”，经营方式为“零售”。 七、经营范围为“化学药制剂、抗生素、中成药、中药材、中药饮片、生化药品、生物制品”，可视条件选择填写。 企业基本情况 企业名称 隶属单位 建立日期 地址 邮政编码 经济性质 经营方式 电话 法定代表人 职称 从事药品经营行业工作年限 企业负责人 职称 从事药品经营行业工作年限 质量负责人 职称 从事药品经营行业工作年限 经营范围 固定资产 从业 人员数 总人数 执业 药师 其中药学技术人员 总数 主任医师 副主任 医师 主管 药师 药师 药士 其他 质量管理检验机构 总人数 其中化验室（面积单位m2） 面积 人数 执业药师 主任药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 其他 主要检测仪器设备 / 营业面积 (m2) 仓库面积(m2) 仓储设施设备 总面积 常温室 阴凉室 冷库 所提交 文件、 证件、 资料 目录 现场审查情况 审查组人员签名 所在单位 姓名： 审查项目 组长 组员： 组员： 参加审查主要人员签名 所在单位 姓名 职称 职务 被审查 企业 意见 企业法定代表人（或负责人）： 年 月 日 审查 情况 及 结论 审查组长签字： 年 月 日 审批意见 县级药品监督管理部门审核意见 （单位盖章） 年 月 日 市级药品监督管理部门意见 分管领导签字： （单位盖章） 年 月 日 核 准 的 内 容 事 项 企业名称 详细地址 邮政编码 企业法定代表人（或负责人） 经营方式 经济性质 经营范围 许可证编号 发证日期 年 月 日 许可证有效期 自 年 月 日至 年 月 日 大药房验收申请 尊敬的食品药品监督管理局领导： 根据《山东省开办药品零售药店验收实施标准》准备完毕，请予验收。 申请人： 2011年12月27日