【2017年整理】读日本《结直肠癌诊疗规范》 品结直肠癌手术细节.docVIP

读日本《结直肠癌诊疗规范》 品结直肠癌手术细节 中国医学论坛报?2012-04-23?分享 ? ? ? ?作者：北京大学第一医院普通外科 刘荫华 北京大学第三医院普通外科 姚宏伟 ? ? ? ?病理解剖学研究已明确,对于中位直肠癌，需切除肿瘤远端4~5 cm的肠管；对于低位直肠癌，切除肿瘤远端1~2 cm的肠管是可以接受的（但需术中冰冻病理检查证实切缘阴性）。但直肠癌近端肠管切缘的界定，结肠癌远、近端肠管切除安全距离及区域淋巴结清扫范围规范化尚待深入讨论。截至2012年，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南专家组建议：对于可切除性结肠癌，推荐的手术方法是整块切除和充分的淋巴结清扫术；对于低位直肠癌，推荐全直肠系膜切除术（TME），同时，需将直肠系膜内结构整块锐性切除。在结直肠癌TNM分期标准中，根治性手术能切除的淋巴结定义为“区域淋巴结”，切除范围以外的淋巴结称之为“非区域淋巴结”，划归远处转移（M1a）。2010年10月卫生部公布的《结直肠癌诊疗规范》对结肠癌手术的建议为：切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除；T2~4N0~2M0期结肠癌首选的手术方式是相应结肠切除联合区域淋巴结清扫；区域淋巴结清扫须包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结三站。但权威性指导意见对何谓“足够的肠管”及“区域淋巴结”清扫范围并未详细说明。 ? ? ? ?2009年最新出版的《佐林格外科手术图谱》（Zollinger’s atlas of surgical operation）在结直肠外科解剖章节中阐明，区域淋巴结清扫应包括临近肠管的直接淋巴引流区和肠系膜上、下血管的淋巴引流区，同时，为达到淋巴引流区广泛、整块的切除将牺牲更多的血供。因此，保证吻合部位肠管有生机和接近正常的坚固度成为“切除足够的肠管”需考虑的另一个重要因素。但临近肠管直接淋巴引流区及肠系膜上、下血管淋巴引流区如何界定？同样缺少细则说明。 ? ? ? ?自1977年日本结直肠癌研究会制定《结直肠癌诊疗规范》（以下简称《规范》）至今，已历时35年，完成7个版本的更新，该规范以解剖学为基础，依据大量的研究，确定了结直肠淋巴结群名称及分类，肠旁淋巴结、中间淋巴结和中央淋巴结解剖部位的认定，为结直肠癌区域淋巴结清扫提供了准确的位置界定。2009年第7版《规范》出炉至今尚未有所更新，笔者复习并解读第7版《规范》，以期抛砖引玉，为阐明结直肠癌手术细则、规范手术技术标准提供借鉴。 ? ? ???《规范》解读 ? ? ???1. 结直肠淋巴结群分类及名称? ? ? ?自20世纪60年代，日本外科领域针对消化道肿瘤淋巴结转移途径及淋巴清扫范围开展了深入的研究探索，大量文献见诸报告。以解剖学为基础，日本结直肠癌研究会针对结直肠淋巴结群及淋巴结名称进行了详尽的定义和位置描述（见表1）。? 表1 结直肠淋巴结群分类及淋巴结名称 ? ? ? ? ?2. 肠旁淋巴结范围界定（见下图1、2） ? ? ? ?图1 目前已明确，正常情况下结肠淋巴沿5种途径回流：a.正常淋巴回流；b.紧邻肠壁走行再向边缘血管方向回流；c.远端供血动脉方向回流；d.近端供血动脉以远方向回流；e. 中央淋巴结附近的分散回流。  ? ? ? ?图2 在理解结肠淋巴回流途径的基础上，参考肿瘤与所支配动脉的位置关系，对肠旁淋巴结范围进行如下界定：肿瘤由1支动脉供血，并位于动脉正下方，以超越肿瘤边缘远、近端各10 cm确定其界限（图A）；肿瘤由1支动脉供血，动脉距离肿瘤边缘＜10 cm，以供应动脉侧以远5 cm，另一侧10 cm确定其界限（图B）；肿瘤由2 支动脉供应，2 支动脉距离肿瘤边缘均不足10 cm，以各自超越动脉5 cm确定其界限（图C）；肿瘤由2 支动脉供应，距离肿瘤边缘＜10 cm 一侧，以超越动脉以远5 cm为界限，距离肿瘤边缘＞10 cm一侧，则以10 cm为界限（图D）。 ? ? ? ?3 中间淋巴结和中央淋巴结范围界定? ? ? ?肠系膜上动脉系统和肠系膜下动脉系统对于中间淋巴结和中央淋巴结的界定有所不同。 ? ? ? ? ?肠系膜上动脉系统将肠系膜上动脉发出各结肠动脉起始部分布的淋巴结定义为中央淋巴结；沿各支动脉分布的淋巴结为中间淋巴结（见表1、图3A）。 ? ? ? ?图3 肠系膜上、下动脉系统淋巴结，A：肠系膜上动脉系统区域淋巴结；B：肠系膜下动脉系统区域淋巴结。 ? ? ? ? ?肠系膜下动脉系统将肠系膜下动脉起始部至左结肠动脉起始部之间沿肠系膜下动脉分布的淋巴结被定义为中央淋巴结（肠系膜下动脉根部淋巴结）。沿左结肠动脉、乙状结肠动脉分布淋巴结（左结肠淋巴结，乙状结肠淋巴结），左结肠动脉起始部至乙状结肠动脉最下支沿肠系膜下动脉走行淋巴结（肠系膜下动脉干淋巴结）被定义为中间淋巴结（