维持性血液透析患者干体重的评估与控制分析.docVIP

维持性血液透析患者干体重的评估与控制 刘丽 【摘要】 干体重的设置一直是临床中较为棘手的问题，常由医生根据患者的临床表现来确定，带有一定的主观色彩。患者透析间期对干体重的控制也不理想，透析间期体重增加过多是一个普遍问题，严重影响患者的生存质量。通过医护患共同努力，对维持性血液透析患者尽可能的采取联合方式评估，充分考虑影响干体重的因素，适时调整并及时评价，确定合适的干体重；加强患者的健康教育，控制透析间期体重的增长；同时在透析过程中制定不同的透析处方方案，利用透析技术提高患者对透析的耐受性，尽可能的达到超滤目标值控制干体重，从而提高患者的生活质量，降低患者的死亡率。 【关键词】 血液透析；干体重；透析间期 维持性血液透析患者常存在水钠潴留，造成容量负荷过多，是导致患者心脑血管病发生事件和死亡率增加的重要危险因素。清除体内过多的水分，达到容量的平衡，即“干体重”，是血液透析治疗的目的之一。临床上，干体重常根据患者的临床表现来判断，带有一定的主观色彩，往往导致患者出现高血容量或低血容量。患者对透析间期干体重的控制也不理想，透析间期体重增加过多是一个普遍问题，严重影响患者的生存质量，同时因需要排除过多的水分而增加超滤，造成透析时低血压、肌肉痛性痉挛等表现。正确的评估并合理控制血液透析患者的干体重，可以减少并发症的发生，从而提高患者的生存质量。 干体重的的定义及临床意义 干体重也称目标体重或理想体重，是指患者既没有水钠潴留也没有脱水时的体重，即水代谢平衡时的体重，也就是透析结束时希望达到的体重。干体重是医护人员确定超滤量和透析时间的依据，是衡量透析充分性的一个指标，也是计算透析间期体重增加的重要指标。准确确定干体重，能使透析患者舒适，安全，对心肺负荷不构成威胁，并能顺利渡过透析间歇期。干体重设置过低，可造成患者透析后期发生低血压和肌肉痉挛，脏器缺血(心肌缺血、脑缺血等)，使血液透析无法进行下去或终止本次透析。干体重设置过高，造成患者体液超负荷而致高血压和心力衰竭的发生率明显增加。 2 干体重的影响因素 患者在血液透析时干体重是会发生变化的，它会随着患者的饮食饮水情况、体质量增减情况、气温变化、患者衣物增减以及患者的尿量(或残存肾功能情况)等因素的变化而变化[1]。夏艳[2]调查发现，干体重还会受到透析充分性，营养状况、大小便等的影响。其中饮食不合理，水盐摄人过多致透析间期体重增长过多，超滤率过大，透析后期因发生低血压、肌肉痉挛等并发症而终止治疗，这是血透患者未达到干体重的主要原因。 3 干体重的评估方法 3.1 临床评估法 根据透析患者的临床表现和患者的主观感受来估计干体重，包括眼睑、面部及下肢是否浮肿，有无肺部湿啰音、是否胸闷、呼吸困难、能否平卧等，还需考虑患者的血压，有无体腔积液（胸水、腹水、心包积液）及肺淤血等。但是此方法受评估者主观因素影响较大，还受患者疾病、饮食、营养状况等影响，更重要的是，以临床表现来判断体液是否超负荷不敏感，往往只有当水负荷显著增高后患者才表现为水肿。 3.2 胸部X线诊断法 即用x线观察心脏横径、肺门血管宽度及心胸比等。男性心胸比大于50％ ，女性大于55％，考虑水负荷过多。此法简便易行，具有一定的应用价值，但无时效性，不能够实时检测透析中体液的变化和决定脱水量。摄片时的吸气程度，胸廓径的测量部位的不同均可使上述测量值出现差异。结果还会受肺部、心脏本身及其他疾病的影响，特异性、敏感性均不十分理想，可靠性差。 3.3生物化学标志物测定 3.3.1 血浆心钠素(ANP) ANP为含28个氨基酸的肽类激素，当心房壁受到牵拉、容量超负荷时分泌增加。因此，ANP水平升高提示容量超负荷。由于ANP测定数值差异大，缺乏与细胞外液的相关性，且受到左房血流动力学的影响，临床应用不多。 3.3.2 环鸟苷酸(CGMP) CGMP则是ANP的第二信使。血浆CGMP水平的高低与ANP分泌的多少密切相关，能可靠地反映ANP的释放。CGMP寿命长，常温下性质较稳定，放射免疫法测定较容易，故作为评估水负荷的生化指标更准确、客观。肖湘成等[3]研究发现，血浆CGMP水平能敏感地反映容量负荷收态，可作为评估干体重的重要指标。 3.3.3 血B型钠尿肽(BNP) 最近有学者[4]提出血浆BNP浓度能较敏感地反映细胞外液容量状态，是评估人体内液体容量的较好指标，有益于透析患者干体重的判断。王霄一等[5]研究发现，BNP为非冠状动脉硬化的血液透析患者干体重评估提供了科学的量化指标。但文献较少，其可靠性和准确性有待进一步研究证实。 3.4 超声测定下腔静脉直径 下腔静脉直径能很好的反应右心房和中心静脉压，从而判断血容量的变化。该法无创、快速、简便。一般来说，8．0 mm／m2为低血容量状态，l1．5 mm／m2为高血容