(2010电梯监督检验自检报告格式—有机房曳引电梯1.doc.deflate.docVIP

电梯监督检验自检报告 （适用于有机房曳引驱动电梯） 使用单位 ： 注册代码 ： 设备编号 ： 自 检 人 员 ： 自检日期 ：  南宁永日电梯工程有限责任公司 填写说明 1、本自检报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。 2、检验结果栏统一规定为：自检结果栏填写“√”，自检结论栏填写“合格”，无此项时填写“/”。 3、有测试数据的项目必须填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4本报告书必须有施工单位盖章，技术负责人签字，自检人员签字，否则本报告不能作为自检合格的根据。 基本信息表 设备名称 规格型号 制造单位 出厂编号 制造日期 施工单位 施工单位许可证编号 施工类别 安装地点 使用编号 安全管理人员及电话 设备主要技术参数 额定载重量 Kg 额定速度 m/s 层站门数 层 站 门 控制方式 控制 检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001－2009） 整机检验条件 □ 1、机房的空气温度保持在5℃～40℃之间； □ 2、电源输入电压波动在额定电压值±7％的范围内； □ 3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； □ 4、检验现场（主要指机房、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌； □ 5、对井道进行了必要的封闭。 □ 特殊情况下，电梯设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的温度、湿度、电压、环境空气条件等应当符合电梯设计文件的规定。 主要检验仪器设备 序号 仪器设备名称 序号 仪器设备名称 序号 仪器设备名称 1 温湿度计 5 游标卡尺 9 磁力线坠 2 绝缘电阻测量仪 6 钢直尺 10 测力器 3 多功能钳型电流表 7 卷尺 11 计时器 4 转速表及限速器测试仪 8 塞尺 12 放大镜 检验结论： 自 检 人 员： 技术负责人： 年 月 日 备注 检验类别 项目及类别 检验内容、要求与记录 自检结果 自检结论 A 1 技术资料 1.1 制造 资料 (1)制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数 (2)整机型式试验合格证或报告书，其内容能够覆盖所提供电梯相应参数 (3)产品质量证明文件符合要求 (4) 安全装置、主要部件型式试验合格证及有关资料 门锁装置型式试验合格证 限速器型式试验合格证 限速器调试副本 安全钳型式试验合格证 渐进式安全钳调试副本 缓冲器型式试验合格证 含有电子元件的安全电路型式试验合格证 上行超速保护装置型式试验合格证 驱动主机型式试验合格证 控制柜型式试验合格证 (5)机房或者机器设备间和井道布置图，相关尺寸满足安全要求 (6)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路 (7)安装使用维护说明书内容包括安装、使用、日常维护保养和应急救援说明 A 1.2 安装 资料 (1)安装许可证和告知书，范围能够覆盖所施工电梯的相应参数 (2)施工方案，审批手续齐全 (3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证 (4)施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全 (5)设计变更证明文件，履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序 (6)安装质量证明文件，包括电