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水、电、酸碱平衡 作者 h797 注意：本文若无特殊标记时，数值单位均为mmol/L 第一章 水、电解质平衡规律 水、电平衡规律共四个：离子平衡、细胞内外离子交换、肾小管调节、H-H公式 阳离子 149.5 阴离子 149.5 Na+ Cl- HCO3- （CO2-CP） Pr SO42-、HPO42- 乳酸、酮体 K+ 第一节 离子平衡（电中性） 一、细胞外液阴离子分布如图所示：（H+不是电解质） 二、血浆阴阳离子平衡机理：阴阳离子保持电中性，当某种离子发生变化时，其它离子相应发生变化维持电中性 ⒈Na+增减时，HCO3-相应增减，静脉血浆HCO3-浓度用CO2-CP表示 例1，男，14岁，菌痢腹泻，K+4.6，Na+134，Cl-102，CO2-CP19， 诊断 例2，女，40岁，肝硬化呕血，为治疗肝昏迷每日静滴28.74%谷氨酸钠60ml共四次，并用速尿20mg iv drip qd，K+2.6，Na+144，Cl-94，CO2-CP36，诊断 ⒉Cl-增减时，HCO3-相应增减 例3，男，40岁，消化性溃疡呕吐，K+4.5，Na+142，Cl-94，CO2-CP35，诊断（呕吐丢失Cl-） ，每日给予NS1000ml治疗3d后，K+4.2，Na+144，Cl-104，CO2-CP23，酸碱平衡失常得以纠正 例4，女，38岁，幽门梗阻呕吐，K+3.7，Na+137，Cl-82，CO2-CP40，诊断 从以上可看出，高Cl-酸中毒可补NaHCO3、谷氨酸钠、乳酸钠使Na+升高、HCO3-降低纠正酸中毒，也可以用排Cl-利尿剂（速尿）使Cl-降低从而使HCO3-升高纠正酸中毒，但利尿剂还可以引起其它电解质紊乱，有一定缺点。低氯碱中毒补充含Cl-液（KCI、NH4CI、CaCI2）均可使Cl-升高、HCO3-降低，纠正碱中毒 ⒊阴离子间隙（AG）42-、HPO42-、乳酸、酮体）增减时，HCO3-相应增减 例5，女，30岁，慢性肾炎尿毒症，深大呼吸，K+3.5，Na+136，Cl-98，CO2-CP10，BUN24，诊断 例6，男，14岁，肺炎休克，Bp80/70mmHg（升压药维持中），CO2-CP20，当夜突然T42℃，昏迷，多次抽搐窒息，呼吸深快，K+5.6，Na+138，Cl-102，CO2-CP9，诊断 例7，女，27岁，糖尿病昏迷，K+3.1，Na+138，Cl-100，CO2-CP11，BUN5.6，尿酮体（3+），诊断 例8，男，55岁，肺心病肺部感染，一般情况趋向稳定，K+5.0，Na+140，Cl-92，CO2-CP34，诊断 ⒋K+增减时，HCO3-相应增减：低钾碱中毒，高钾酸中毒：机理是通过离子交换和肾小管细胞酸化 ⒌肺心病呼酸，机体通过缓冲体系（细胞外有碳酸盐缓冲系统、蛋白缓冲系统，细胞内有血红蛋白缓冲系统、磷酸盐缓冲系统）、离子交换以及肾小管酸化低偿，使HCO3-升高，此时Cl-降低，所以代偿呼酸，此时Cl-降低勿认为是低氯碱中毒（二者均是CO2-CP升高，Cl-降低，前者是呼酸→HCO3-升高→Cl-降低，后者是Cl-降低→HCO3-升高，可以借助病史区别之，见例8） 三、阴阳离子平衡公式 Na++K++Ca2++Mg2+=Cl-+HCO3-+蛋白质+SO42-+HPO42-+乳酸+酮体 AG=蛋白质+SO42-+HPO42-+乳酸+酮体=Na++K+-（Cl-+HCO3-），习惯上，AG=Na+-（Cl-+HCO3-），正常：12±2 意义：＞16：代酸（除外脱水） ≮5 Na+≮Cl- 代酸分三种：尿毒症酸中毒（SO42-、HPO42-）、乳酸酸中毒（乳酸）、酮症酸中毒（酮体） 例9，女，21岁，心跳呼吸骤停，K+6.0，Na+140，Cl-96，CO2-CP15，AG29，诊断 例10，男，17岁，金葡菌慢性败血症，厌食、消瘦，10%GS1000ml+10%KCI20ml iv drip qd，K+4.0，Na+141，Cl-102，CO2-CP18，AG21，诊断 例11，男，52岁，中毒性肺炎（肺炎双球菌），P100/min，Bp80/40mmHg，WBC3.46×109/L，K+4.0，Na+142，Cl-97，CO2-CP14，AG31，诊断 例12，女，21岁，慢性肾炎尿毒症入院，尿量4000ml/d，K+3.9，Na+136，Cl-98，CO2-CP12，BUN26，AG26，诊断 第二节 细胞内外离子交换 3K+=2Na++H+，影响离子交换的因素有： ⒈低钾血症、高钾血症