口腔大病历-牙源性角化囊肿[精选].doc

口腔大病历一般项目 姓名 吉同新 性别 男 住址 赣州市建国路25号 年龄 48岁 入院日期 2010-04-18 婚否 未 病史采取日期 2010-04-18 籍贯 赣州市 病史记录日期 2010-04-18 民族 汉 工作单位 赣州市气压机厂工人 退休 病情陈述者 本人 可靠 主诉：　右下颌无痛性肿大一年半。 现病史：2008年9月他人无意中发现患者右侧下颌部肿大。此后逐渐增大，无痛，未引起重视，也未作任何治疗。去年3月因面部两侧不对称，曾到本院口腔科就诊，CT片检查诊断为“右侧下颌骨体部良性占位，考虑为牙源性囊肿，角化囊肿可能性大”，建议手术治疗。今年4月18日再次来我科住院部求诊。口腔检查见右下颌骨体部及角部膨隆，右侧面颌部较左侧稍隆起，颌骨膨大处质硬，无压痛，肤色正常。结合CT片所见，拟诊为“右下颌角化囊肿”，待床入院。患者自发病以来精神、食欲睡眠、药物、食物和其他接触物过敏史等无冶游史，患过下疳及淋病等。 左锁骨中线距前正中线8~10cm实验室及器械检查 血小板109/L 肝肾功能：谷草转氨酶 27U/L 谷丙转氨酶 16U/L 碱性磷酸酶 73U/L 胆碱酯酶 9398 g/L 总蛋白 80 g/L白蛋白 50.7 g/L 球蛋白 29.3 直接胆红素 8.9μmol/L 间接胆红素 27.1μmol/L 尿素氮 5.11 mmol/L 尿酸 408 μmol/L 血糖血脂未见明显异常 乙肝三对：HBsAb(+) HBsAg(-) HBeAg(-) HBcAb(-) HBeAb(-) HBV Pre S1(-) 凝血四项正常　　尿常规：阴性。　　粪：黄，软，成形，镜观未见蛔虫卵。　　X线胸透：阴性。　　心电图：窦性心律，正常心电图。　　CT片示：右侧下颌骨体部膨大，局部骨皮质变薄，可见一大小为40mm*20mm骨质破坏区，内可见气体及液体密度，三维重建见破坏区边缘尚规则，周围未见明确骨质增生硬化带，右侧下颌骨周围软组织肿胀。双侧下颌角及左下颌体未见异常。双侧腮腺对称，大小及形态正常，呈均匀低密度，未见局灶性密度异常，双侧颌下腺对称无异常，双侧颞下窝结构正常。 摘要 　　患者男性，48岁，右下颌体部无痛性膨隆一年半。肿块逐渐增大，右面部稍有变形，肤色正常，膨大的颌骨肿块质硬，肿瘤区内牙松动度Ⅱ°，但无移位，CT线片右侧下颌骨体部膨大，局部骨皮质变薄，可见一大小为40mm*20mm骨质破坏区，内可见气体及液体密度，三维重建见破坏区边缘尚规则，周围未见明确骨质增生硬化带，右侧下颌骨周围软组织肿胀。肿瘤区牙根吸收，骨皮质向外膨胀且变薄，但质硬，有乒乓球样感觉。下唇无麻木感。咬合关系正常，张、闭口运动无异常。心、肺、肝、脾无特殊发现。 最后诊断（2010-4-19） 初步诊断 1.右下颌骨牙源性角化囊肿 1.右下颌骨牙源性角化囊肿 成人慢性牙周炎 2成人慢性牙周炎 6缺失 6缺失 诊断依据及鉴别诊断 症状的临床表现膨隆及面部畸形下颌骨发病较上颌骨多，好发于磨牙区域及下颌角部，生长缓慢，初期无自觉症状，颌骨的膨隆变形常为患者就诊时主诉。肿瘤波及牙槽骨可致牙松动吸收、移位。骨质破坏多时可出现病理性骨折。 咬合关系错乱，牙移位松动或脱落，偶有病理性骨折。 颌骨膨隆，表面结节状，凹凸不平，有时伴有乒乓球样压弹感X线摄片示颌骨膨隆，不规则多房性囊性透光影像，此影像边缘不光滑，有半月状切迹，分房大小悬殊，波及牙槽骨者可有明显的“根尖浸润征”--牙根尖的牙槽突骨质呈不规则的破坏与吸收，牙根可呈锯齿状或截断样吸收。如有迅速长大同时伴疼痛溃疡等症状，X线表现骨间隔破坏消失，呈斑点状影时，应疑有恶性变。穿刺囊液常为褐色，有时可有胆固醇结晶，但无角化上皮。 含牙囊肿 发病年龄在10～39岁。大多数含牙囊肿侵犯下颌第三磨牙，其次是上颌恒尖牙、下颌前磨牙和上颌第三磨牙。生长缓慢，初期无自觉症状