【2017年整理】传染病报告卡填卡说明.docVIP

《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明 卡片编码：由报告单位自行编制填写。 姓 名：填写患者或献血员的名字（性病/AIDS等可填写代号），如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。 家长姓名：14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。 身份证号：尽可能填写。既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。 性 别：在相应的性别前打√。 出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。 实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。 年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，默认为岁。 工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。 联系电话：填写患者的联系方式。 病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。 现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。如献血员不能提供本人现住地址，则填写该采供血机构地址。 职 业：在相应的职业名前打√。 病例分类：在相应的类别前打√。采供血机构报告填写献血员阳性检测结果；乙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。 发病日期：本次发病日期；病原携带者填初检日期或就诊时间；采供血机构报告填写献血员献血日期。 诊断日期：本次诊断日期；采供血机构报告填写HIV第二次初筛阳性结果检出日期。 死亡日期：死亡病例或死亡订正时填入。 疾病名称：在作出诊断的病名前打√。 其他传染病：如有，则分别填写病种名称，也可填写不明原因传染病和新发传染病名称。 订正病名：直接填写订正后的病种名称。 退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。 报告单位：填写报告传染病的单位。 报 告 人：填写报告人的姓名。 填卡日期：填写本卡日期。 备 注：用户可填写一些文字信息，如传染途径、最后确诊非传染病病名等。 注：报告卡带“*”部份为必填项目。 传染病报告卡艾滋病性病附卡及填卡说明 注意保密传染病报告卡艾滋病性病附卡 注意保密 卡片编号： 患者姓名：______________ （患儿家长姓名：________________） 民族： ___________族 婚姻状况： □未婚 □已婚有配偶 □离异或丧偶 □不详 文化程度： □文盲 □小学 □初中 □高中或中专 □大专及以上 户籍地址： ________ 省 ________市 ________ 县________ 乡(镇、街道)__________ 村______(门牌号) 疾病名称： □艾滋病病毒感染 □艾滋病 梅毒（□I期 □II期 □III期 □胎传 □隐性） □淋病 生殖道沙眼衣原体感染（□确诊病例 □无症状感染） □尖锐湿疣 □生殖器疱疹 接触史：(可多选) □注射毒品史（在您记忆中有_______人与您共用过注射器？） □非婚异性性接触史（在您记忆中有_______人与您有过非婚性行为？） □配偶/固定性伴阳性 □男男性行为史（在您记忆中有_______人与您有过同性性行为？） □献血（浆）史 □输血/血制品史 □母亲阳性 □职业暴露史 □手术史 □其他______(请注明) □不详 性病史： □有 □无 □不详 最可能的感染途径(单选)： □注射毒品 □异性传播 □同性传播 □性接触 + 注射毒品 □采血(浆) □输血/血制品 □母婴传播 □职业暴露 □其他______(请注明) □不详 检测样本来源(单选)： □术前检测 □受血(制品)前检测 □性病门诊 □其他就诊者检测 □婚前检查(含涉外婚姻) □孕产期检查 □检测咨询 □阳性者配偶或性伴检测 □女性阳性者子女检测 □职业暴露检测 □娱乐场所人员体检 □有偿供血(浆)人员检测 □无偿献血人员检测 □出入境人员体检 □新兵体检 □强制/劳教戒毒人员检测 □妇教所/女劳收教人员检测 □其他羁押人员体检 □专题调查 □其他_______(请注明) 实验室检测结论： □确认检测阳性 □替代策略检测阳性 确认（替代策略）检测阳性日期：_________年_____月_____日 确认（替代策略）检测单位： __________________________ 艾滋病确诊日期*： _________年_____月_____日 报告单位： 联系电话： 报告医生：