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糖尿病酮症酸中毒的教学查房 蚌医二附院内分泌科 施彩虹 E-mail: 1057113580@ 前言 2008年的世界糖尿病日主题“儿童与青少年糖尿病”。儿童糖尿病以1型糖尿病为主,我国是世界上1型糖尿病发病率低的国家,但由于人口基数大,故1型糖尿病的病人的绝对数并不少,全国约100万患者,糖尿病 已成为严重威胁人类健康的世界公共卫生问题. 1型糖尿病有自发DKA(酮症酸中毒)的倾向,而且经常以首诊. 西方国家1995年有流行病学资料表明每1000个糖尿病入院患者中有4.6-8例 糖尿病的急性并发症 酮症酸中毒（DKA） 糖尿病高渗综合症 乳酸酸中毒 糖尿病酮症酸中毒 定义 由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖，脂肪，蛋白质代谢紊乱，以致水，电解质，酸碱平衡失调，以高血糖，高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。 流行资料 每年1-DM的DKA发病率约3-4% 大于64岁的患者，死亡率达20% 发达国家总体死亡率约2-10% 年轻人的死亡率约2-4% DKA的严重程度 酮症 酸中毒 昏迷 DKA的诱因 急性感染 胃肠疾病（呕吐，腹泻等） 创伤，手术 胰岛素不适当的减量或者突然中断治疗 CSII使用不当或发生故障 精神应激 有时可无明显诱因 DKA的发病机理 临床表现： 临床症状 三多一少症状加重 糖尿病症状加重 烦渴、尿量增多、疲倦乏力等。 消化系统 消化系统症状 食欲不振、恶心、呕吐、饮水后也可出现呕吐。 呼吸改变 呼吸系统症状 酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmonl呼吸，可有颜面潮红或唇呈樱桃红色。呼出气体中可能有丙酮味（烂苹果味）。 神志改变 神志状态 有明显个体差异，早期感头晕，头疼、精神萎糜。渐出现嗜睡、烦燥、迟钝、腱反射消失，甚至昏迷。 其他 广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症。可因脱水而出现屈光不正。 脱水症状 脱水量超过体重5％时，尿量减少，皮肤粘膜干燥，眼球下陷等。如脱水量达到体重15％以上，由于血容量减少，出现循环衰竭、心率快、血压下降、四肢厥冷。 特殊表现 腹痛（特别是儿童） 低热 白细胞升高 实验室检查 血糖明显升高（多在16.7mmol/L以上） 血象升高 HCO3 —下降 血PH值下降 尿糖强阳性 尿酮体阳性 血酮体定性强阳性，定量＞5mmol/L 电解质紊乱 血钾或血钠：正常、升高或降低 DKA的诊断标准 高血糖（血糖＞13.9mmol/L） 酮症 酸中毒（PH＜7.3， HCO3 —＜15mEq/L） DKA治疗原则 及时 合理 个体化 DKA的治疗 大量补液 小剂量（速效）胰岛素 适度补碱（PH＜7.1） 高度重视电解质紊乱 积极防治感染 注重诱发病和并发症的处理 诱发病和并发症的处理 休克 严重感染 心力衰竭、心律失常 肾衰竭 脑水肿 胃肠道 四、护理： 1、 基础护理：立即协助患者绝对卧床（昏迷者取平卧位，头偏于一侧，维持呼吸道通畅），吸氧，注意保暖，保持口腔、皮肤、会阴部清洁卫生，积极预防肺部、泌尿系感染及压疮。  2、 快速建立两条静脉通路：一条用于输入胰岛素，另一条用于大量补液，抗感染，纠正电解质及酸碱失衡。 3、 合理安排补液量、速度和顺序：通常首先使用NS，补液总量按原体重10%估计，开始时补液速度应较快。对年老、有心脏病变者，应在中心静脉压监护下调整输液速度及输液量，当血糖降至13.9mmol/L左右时改用5%GS。 4、 及时正确使用胰岛素：采用小剂量（速效）胰岛素治疗方案（0.1u/h/kg），以血糖下降速度一般每小时降低3.9-6.1mmol/L为宜。根据血糖情况随时调整胰岛素剂量和滴速。 5、 纠正电解质和酸碱平衡紊乱：根据血钾、心电图、尿量（ 40ml/h ）等，掌握补钾的时间及量，做到见尿补钾，点滴速度不宜过快，浓度不得大于3％，切忌静推，不得渗出血管外；轻症者经补液及胰岛素等治疗后，酸中毒可逐渐得到纠正，不必补碱，当血pH低至7.1～7.0时才给适量碳酸氢钠。 6、 鼓励患者饮水：不能主动饮水者，可通过胃管补充温开水，以后根据血液电解质检查结果，补充电解质溶液。 7、 密切监测病情：注意观察患者神志、呼吸、血压、心率、体温及脱水状况，记出入量；每1～2小时观察血糖、电解质、尿量、尿糖、尿酮，并做好护理记录。 8、 心理护理：建立融洽和谐的护患关系，关心体贴患者，予心理支持，帮助其正确认识疾病，树立战胜疾病信心。 9、 健康教育：教育患者及家属认识糖尿病酮症酸中毒的诱因、先兆症状及预防方法。 治疗 一 输液 先快后慢，先盐后糖 小剂量速效胰岛素治疗， 当血糖降至13.9mmol/L时改5%GS加胰岛素静滴治疗 纠正电解质及酸碱平衡失调 二 监测 监测血糖，尿糖，