《NCCN小細胞肺癌临床实践指南》2011更新要点解读.doc

《NCCN小细胞肺癌临床实践指南》2011更新要点解读 2011-08-09 09:14 　稿源： 中国医学论坛报 　　吉林省肿瘤医院 程颖 　　小细胞肺癌(SCLC)的发病率和死亡率一直居高不下，其发生的主要因素与吸烟相关。小细胞肺癌的高侵袭性、高复发性及生长迅速的生物学特点，使得人们对于这种初治敏感而复治困难肿瘤的处理感到棘手。近几十年来，虽然肿瘤发生的分子机制得到一定的揭示，靶向药物也“异军突起”，但小细胞肺癌的研究仍然步履维艰，其发生的分子机制及特异治疗靶点尚有待探讨。 　　2011年《NCCN小细胞肺癌临床实践指南》在更新中，更加强调了小细胞肺癌诊断及治疗的规范化及治疗细节的加强，主要更新点如下。 　　更新1：胸部/肝脏/肾上腺CT推荐部分，增加了“只要条件允许即行静脉增强CT检查；在既往局限性和广泛性分期的基础上增加了TNM分期”。 　　增强CT检查的价值 　　基于小细胞肺癌生长迅速的生物学特点，其在早期即容易发生远处转移。小细胞肺癌容易转移的部位主要包括肝脏、脑、肾上腺和骨等，所以增强扫描检查在明确纵隔/肺门的肿块或淋巴结肿大、支气管有无狭窄或阻塞、肝脏和肾上腺早期转移病灶等方面具有优势。 　　完善的分期检查 　　小细胞肺癌的治疗也应秉承分期治疗的原则，在治疗前须进行明确分期以指导其治疗策略的制定。 　　小细胞肺癌完善的分期检查包括病史，体格检查，胸部、肝脏和肾上腺CT扫描，头部磁共振成像(MRI，首选)或CT扫描，骨扫描[如果已接受正电子发射体层摄影(PET)检查可不做]，胸片(可不做)。头部MRI较CT在确定脑转移方面更为敏感，对这类患者优先推荐行头部MRI。外周血涂片异常者可接受单(双)侧骨髓穿刺检查或活检。PET-CT可以考虑用于基线评估以提高分期的精确度，但不适用于检测脑转移。 　　胸腔穿刺术的应用 　　NCCN指南中要求，若胸腔积液量足够大、胸片能够发现，建议进行胸腔穿刺术。若积液量少无法在影像学引导下抽样时，或者满足以下三种情况时分期可忽略：3次胸水细胞学检查癌细胞阴性；胸水不呈血性且非渗出液；临床判断胸水与肿瘤无直接相关性；如胸腔穿刺检查未见恶性细胞，则可考虑行胸腔镜检查以进一步证实是否存在胸膜累及以完善分期。 肺组织切除示意图 　　　　TNM分期的加入 　　在更新后的《NCCN小细胞肺癌临床实践指南》中，TNM分期系统被更新为第7版分期系统(2011.V1)。2009年国际肺癌研究学会(IASLC)制定了第7版国际抗癌联盟(UICC)肺癌TNM分期标准，并推荐小细胞肺癌应该加用TNM分期。 　　基于小细胞肺癌治疗的历史，放疗在局限期小细胞肺癌的治疗中占有重要的地位，临床上更常用美国退伍军人管理局肺癌研究组(VALG)分期系统。而TNM分期一方面更适用于手术治疗患者的分期，另外由于放疗技术的改进，也适用于对局限期患者行精准N分期来确定放射野。 　　根据两种分期的定义，局限期小细胞肺癌等同于T任何N任何M0期，除去多发肺结节的T3～4期，广泛期小细胞肺癌等同于T任何N任何M1a/b期，包括多发肺结节的T3～4期。 　　考虑到TNM分期对小细胞肺癌预后判定的关联性，IASLC的小细胞肺癌分期委员会建议将TNM分期应用于小细胞肺癌，尤其是进行小细胞肺癌临床试验的患者，并将进一步在分期研究中验证N分期与治疗及预后的关系。 　　更新2：将既往“纵隔镜/手术/外科/超声内镜纵隔分期”更改为“病理纵隔分期”，纵隔分期的方式包括纵隔镜、支气管内超声引导下的病理活检和电视辅助胸腔镜检查。 　　纵隔分期的判定 　　纵隔分期可通过常规纵隔镜检查、纵隔切开术或侵入性技术，例如经食道超声内镜指导下的细针穿刺(EUS-FNA),支气管内超声引导的经支气管针吸活检(EBUS-TBNA)或胸腔镜检查术(VATS)来确定。 　　纵隔镜 　　纵隔镜在肺癌治疗前病理分期中，其敏感性和特异性可分别达到90%以上和100%，假阴性约5%～30%，手术并发症通常不超过2.5%，包括气胸、喉返神经损伤、大出血、气管食管损伤等。但纵隔镜检查术不能到达后纵隔和下纵隔，如发现这些部位的肿大淋巴结可考虑进行胸腔镜检查术或经食管超声内镜淋巴结穿刺活检。 　　PET检查 　　PET扫描可增加小细胞肺癌患者分期的准确性，通过PET扫描，大约15%的患者从局限期分期被改为广泛期，而仅有大约5%的患者从广泛期被降期到局限期，对PET显示临床分期为T1-2N0期而须接受手术治疗的患者仍需要进行病理纵隔分期。 　　注意点 　　近年来，手术治疗备受关注，但其受益人群有限，术前分期评估尤其是明确纵隔淋巴结性质对小细胞肺癌治疗方式的选择及预后影响较大，基于小细胞肺癌易早期浸润的生物学特点，术前进行严格的分期是必要的。 　　对术后即使分期为期的患者