#重症超声调查表.doc

国家卫生与计划生育委员会重症医学质控中心全国ICU调查之预调查项目 重症医学科超声应用现状的 横断面调查 填写说明 必须按照本研究使用手册或说明，并严格按其中的要求和规定执行。 调查工作及调查内容应注意保密，但必须写上应答者的真实姓名。 填写的字迹要工整，不要用铅笔，版面保持清洁。 所有项目必须填写，不能空缺。 调查者最后要签名并注上日期。 所有内容必须真实可靠。 最后，编写好的调查表样本应作为计划的附件。 （一）调查对象的设施及人员情况 科室人员数量：在编医生10____人，在编护士_52___人 医师构成 初级职称__3___人，中级职称_5_____人，副高级职称1______人，高级职称__1___人 科室床位数 □10张以下 □10~20张 √20~30张 □30张以上 生命支持设备（可多选） √呼吸机 □主动脉球囊反搏 □体外膜肺氧合 √血滤机 □MARS设备 心排出量监测设备，包括肺动脉漂浮导管、PiCCO、NiCCO等 √有 □没有 如为“有”，则种类有______________________ 科内床旁超声设备 √有 □没有 （二）调查对象临床运行情况 收治病人数：_____300____人/年；其中休克病人数：___60______人/年 休克病人的构成： 失血性休克_10___%，感染性休克60___%，心源性休克_20__%，梗阻性休克2___%，过敏性休克_2__%，不明原因休克_6___% 年收治病人平均APACHEII评分：___25_______分（平均数±标准差） 年中心静脉导管日：_25______ 心排出量监测例数： S-G导管：____2___例/年 PiCCO监测：___5____例/年 其他监测_________________ 平均ICU死亡率：10% 其中休克病人的ICU死亡率：30% 平均ICU住院时间：21 其中休克病人的ICU住院时间：7 休克病人的28天死亡率：24%  （三）重症医学科超声应用现状的调查问卷 填表说明 1，填表人为调查对象ICU的医师，按照调查对象科室医师数量发放问卷，问卷数量应不少于医师数量的60%，回收问卷数量应不少于发放的90%。 2，填表人请根据个人认知如实填写，无需署名。 3，请在题目所设选项中选择回答，如确有特殊情况请在题旁注明。 1.您的学历？ □本科以下 □本科 √硕士 □博士 2.您的职称？ □初级 □中级 √副高 □正高 3.您的工作年限？ □5年以下 □5~10年 √10~20年 □20年以上 4.您的专业是？ √重症医学 □内科学 □麻醉学 □外科学 □急诊医学 □其他______ 5.您所在医院属于： □二级医院 √三级医院 6.您所在的重症医学科的床位数是 □10张以下 □10~20张 √20~30张 □30张以上 7.您所在的重症医学科能够开展的血流动力学监测有哪些？（可多选） √中心静脉压力监测 √肺动脉漂浮导管监测 √PiCCO监测 □NiCCO监测 □LiDCO监测 □电阻抗法心输出量监测 □其他______ 8.您所在重症医学科是否经常给患者进行超声检查 □每天都进行 √每周都进行 □不怎么进行 9.您所在重症医学科通常由谁给患者进行超声检查？ √本科室医生 □受过专业培训的本科室医生 √超声科医师 □其他_______ 10.您所在医院及重症医学科是否有床旁进行超声检查的设备条件？ √有 □没有 11.您所在的医院是否可以进行心脏超声检查？是否可以进行床旁心脏超声检查？ √都可以 □都不可以 □可以进行常规心脏超声检查但不能进行床旁 12.您认为能够即时进行床旁超声检查是否对临床工作有重要的作用？ √是 □否 □能有最好，没有也行 13. 您是否知道“重症超声”（Critical Care Ultrasound）？ □很了解重症超声的内容 √听说过，但不太了解 □没听说过 14.您所在的重症医学科是否有医师参加过重症超声的相关培训？ □有 √没有 □正在争取 15.您认为下列哪些是进行床旁超声检查的指征（可多选） □怀疑胆道梗阻 □怀疑泌尿系梗阻√确定有无浆膜腔积液并引流√