【2017年整理】版孕期保健、儿童保健随访表.docVIP

附件1 第1次产前随访服务记录表 姓名： 编号□□－□□□□□ 填表日期 年 月 日 填表孕周周 周 丈夫姓名 丈夫年龄 丈夫电话 孕 次 产 次 末次月经 年 月 日 预 产 期 年 月 日 既往史 1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 □/□/□/□/□/□/□ 家族史 1遗传性疾病史　2精神疾病史 3其他 □/□/□ 妇科手术史 1无　２有 □ 孕产史 1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 身 高 cm 体重 kg 体质指数 血压 / mmHg 听 诊 心脏：1未见异常2异常 □ 肺部：1未见异常2异常 □ 妇科检查 外阴：1未见异常2异常 □ 阴道：1未见异常2异常 □ 宫颈：1未见异常2异常 □ 子宫：1未见异常2异常 □ 附件: 1未见异常2异常 □ 辅助检查 血常规 血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L 血小板计数值 /L 其他 尿常规* 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 肝功能* 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 肾功能* 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 阴道分泌物* 1未见异常 2滴虫 3霉菌 4其他 □/□/□ 梅毒血清学试验* 1阴性 2阳性 □ HIV抗体检测* 1阴性 2阳性 □ 总体评估 1 未见异常 2异常 □ 转诊 1无 2有 □ 原因： 机构及科室： 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名 填表说明 1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12足周前）时填写。若未建立居民健康档案，需同时建立。随访时填写各项目对应情况的数字。 2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。 3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。 4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。 5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。 6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。 7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。 8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。 9．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0” 10．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。 11．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。 12．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。 13．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。 14．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。 附件2 第2～5次产前随访服务记录表 姓名： 编号□□－□□□□□ 项 目 第2次 第3次 第4次 第5次 随访日期 孕周(周) 主 诉 体重 （kg） 产 科 检 查 宫底高度（cm） 腹围（cm） 胎心率（次/分