危重病人呼吸支持機械通气治疗.docVIP

危重病人呼吸支持机械通气治疗呼吸参数调节 ??? 1、通气量 正确估计和调节通气量是保证有效机械通气的根本条件，每分钟通气量VE＝潮气量(VT)x呼吸频率(RR)，VE按每公斤体重计算较为方便实用，一般成人为100～120ml/kg，儿童120～130ml/kg，婴儿130～150ml/kg。小儿个体差异较大，潮气量微小变化可引起通气效果明显改变，VE＝VT(5～7ml/kg)× RR(30～40次/min)，可预定VT和RR，不管成人和小儿，VT和RR应按具体需要组合，成人用较大潮气量和较慢频率有一定优点：较大潮气量使病人对呼吸困难的敏感性降低，微弱的自主呼吸容易消失，病人感觉舒适；潮气量较大，呼吸频率变慢，吸/呼比率的呼气时间延长有利于CO2排出和静脉回流；使吸气流速减慢，慢气流产生层流，气体分布均匀，肺泡容易扩张，气道阻力低，并减少肺气压伤和肺不张的发生率，但近来也有不同看法，长期机械通气，肺气肿和顺应性差的病人及ARDS气道压较高者，潮气量不宜过大。预计值的通气效果如何，应观察临床症状，PaCO2维持在35～45mmHg,如通气效果良好,病人安静,自主呼吸抑制或与呼吸机同步,两肺呼吸音清晰、对称及血压和心率稳定。反之，通气不足则表现烦燥不安，青紫和出汗。气急和呼吸机也不合拍，呼吸音轻或不对称及血压上升和心率增快，严重者甚至发生心律失常。 ? 2、吸/呼比率 一般可调的I/E比率为1:1～1:4，也有I/E固定于1:2，正常吸气时间为1～1.5s，I/E大于1，如I/E大于1则使吸气气流加速，静脉回流减少。慢性阻塞性肺部疾病及高碳酸血症病人呼气时间宜长，用1:2.5～1:4，以利CO2排出；限制性呼吸功能障碍及呼吸性碱中毒病人用1:1，使吸气时间适当延长。 ??? 3、通气压力 决定通气压力的高低包括胸肺顺应性，气道通畅程度及潮气量等3个因素，力求以最低通气压力获得适当潮气量，同时不影响循环功能为原则。气道压力(Paw)一般维持在(成人)15～20cmH2O和小儿12～15cmH2O，下列情况下通气压力升高：胸肺顺应性降低，如慢性阻塞性肺部疾病，体位改变及肺受压(机械性或血气胸)等；呼吸道不通畅，包括导管扭曲或过深，分泌物过多等；麻醉浅、咳嗽和呼吸不合拍，发现上述Paw升高应迅速处理和调节。 ??? 4、吸入氧浓度(%)或吸入氧分数(FIO2) 具有空氧混合装置的呼吸机，FIO2可随意调节，麻醉手术过程中可调节FIO2＝0.8～1.0,长期机械通气的病人FIO2小于0.6,用FIO2大于0.7并超过24h易致氧中毒,如FIO2=0.6低氧血症仍不改善,不要盲目提高吸入氧浓度,可试用:PEEP或CPAP;加用EIP;延长吸气时间。 ??? 5、湿化问题 长期使用呼吸机必须装有湿化器。湿化器有两种，其一为冷凝湿化器，用电容器加热，可增加吸入气体的热量和含水量，湿化液须用消毒蒸馏水，不可用生理盐水，以免氯化钠沉积在气管壁上，影响纤毛活动。要求吸入气体温度控制在28～32时，相对湿度小于70%，吸入气体的温度和湿度均可按需调节。其二是超声雾化发生器，雾滴直径要求为1～5um，有较高穿透性能到达小气道，并可同时给予药物雾化吸入，此外，一次性的呼吸机的湿化器俗称人工鼻，可装在气管切开套管或气管插管的接口处，小巧轻便，经化学反应加热产生湿化和滤过作用。32时相对湿度为95%，37时可达100%，人工鼻的无效腔量仅90ml，阻力1.4cmH2O(L/S)。使用安全方便，效果良好。 ??? 6、根据血气分析结果调节各项呼吸参数(表103-3)。 ??? 表103-3 血气分析结果和各项参数调节 ??? 血气变化呼吸参数调节PaCO2过高,PaO2变化不大VT↑,RR↑,Paw↓PaCO2过低VT↓,RR↓,Paw↓PaCO2过高VT↑，RR↑, PEEP↓PaO2过低FIO2↑,PEEP↑,吸气时间↑,加用EIPPaCO2过高+PaO2过低VT↑,RR↑,PEEP↑,吸气时间↑, FIO2↑PaCO2过高+PaO2正常VT↑,RR↑,Paw↑,PEEP↓ (三)同步与对抗问题 ??? 病人微弱的吸气动作在呼吸道造成的轻微负压,如-1～0.5kPa(5cmH2O),通过触发装置启动呼吸机，从而使呼吸机与病人呼吸同步，为存在自主呼吸的病人进行辅助呼吸，如呼吸机与病人自主呼吸不合拍时，发生呼吸对抗，当呼吸机送气时，病人屏气或呼气，可导致Paw升高及通气效果欠佳。呼吸机对抗的原因有：不习惯，吸气时负压启动呼吸机，呼气时又有阻力感，均不同于正常呼吸，在致产生自主呼吸与机械呼吸费劲；呼吸机有轻微漏气或压力调得太高，以致吸气与呼气费劲；通气量不足；严重缺氧，神经系统兴奋，患者烦燥不安，难以合作；存在其他引起用力呼吸的疾患，如气胸、呼吸道阻塞、心