自免肝诊断和治疗共识剖析.ppt

 自身免疫性肝炎诊断和治疗共识（2015） 中华医学会肝病学分会 中华医学会消化病学分会 中华医学会感染病学分会 自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis, AIH） 一种由针对肝细胞的自身免疫反应所介导的肝脏实质炎症，以血清自身抗体阳性、高免疫球蛋白G和/或γ-球蛋白血症、肝组织学上存在界面性肝炎为特点，如不治疗常可导致肝硬化、肝功能衰竭。   流行病学 女性易患AIH，男女比例约为1: 4。AIH呈全球性分布，可发生于任何年龄段，但大部分患者年龄大于40岁。 诊断 （一）临床表现 起病隐匿，一般表现为慢性肝病。症状可见乏力、纳差等，体检可见肝大、脾大等。 约25%的AIH患者表现为急性发作，甚至可 进展至急性肝功能衰竭。 部分患者AIH病情可呈波动性或间歇性发作。 常合并其他器官或系统性自身免疫性疾病。 （二）实验室检查 1. 血清生化学：表现为肝细胞损伤型改变。 2. 免疫学检查:详见图1 （1）血清免疫球蛋白:免疫球蛋白G（IgG）和/或γ-球蛋白升高是AIH特征性的血清免疫学改变之一。 （2）自身抗体与分型: 抗核抗体（ANA）和/或抗平滑肌抗体（ASMA），或抗肝可溶性抗原抗体（抗-SLA）阳性者为1型AIH； 抗肝肾微粒体抗体-1型（抗LKM-1）和/或抗肝细胞溶质抗原-1型（抗LC-1）阳性者为2型AIH。 3. 肝组织学检查 临床意义包括： （1）可明确诊断、精确评价肝病分级和分期 （2）多数自身抗体阴性患者（约10%～20%）的血清IgG和/或γ-球蛋白水平升高不明显，肝组织学检查可能是确诊的唯一依据； （3）有助于与其他肝病（如药物性肝损伤、Wilson病等）鉴别，明确有无与其他自身免疫性肝病如PBC和PSC的重叠存在； （4）可协助判断合适的停药时机。肝组织学仍有轻度界面炎的患者停用免疫抑制剂后80%以上会复发。 AIH特征性肝组织学表现包括界面性肝炎、淋巴浆细胞浸润、肝细胞玫瑰花环样改变、淋巴细胞穿入现象和小叶中央坏死等。 （三）诊断标准 1999年更新的积分系统根据患者是否已接受糖皮质激素治疗分为治疗前和治疗后评分。治疗前评分中临床特征占7分，实验室检查占14分，肝组织病理学占5分，确诊需评分≥16分，10~15分为可能诊断，低于10分可排除AIH诊断。治疗后评分除上述项目外，还包括患者对治疗反应（完全或复发）的评分，确诊需评分≥18分，12~17分为可能诊断。该系统主要适用于具有复杂表现患者的诊断，多用于临床研究。见表4 2008年IAIHG提出了AIH简化诊断积分系统（表5）。简化诊断积分系统分为自身抗体、血清IgG水平、肝组织学改变和排除病毒性肝炎等四个部分，每个组分最高计2分，共计8分。积分6分者为 “可能”的AIH；积分≥7分者可确诊AIH。见表5 推荐意见 1. AIH主要表现为慢性肝炎、肝硬化，也可表现为急性发作，甚至急性肝功能衰竭。因此，原因不明的肝功能异常患者均应考虑存在AIH的可能（1B）。 2. 拟诊AIH时应检测肝病相关自身抗体，并可根据自身抗体将AIH分为两型：1型AIH呈ANA、ASMA或抗-SLA阳性，2型AIH呈LKM-1和/或LC-1阳性。（1B）。 3. 拟诊AIH时应常规检测血清IgG和/或?-球蛋白水平，血清免疫球蛋白水平对诊断和观察治疗应答有重要价值（1B）。 4. 应尽可能对所有拟诊AIH的患者进行肝组织学检查以明确诊断。AIH特征性肝组织学表现包括界面性肝炎、淋巴-浆细胞浸润、肝细胞玫瑰花环样改变和淋巴细胞穿入现象等。（1B）。 推荐意见 5. AIH患者常并发其他器官或系统性自身免疫性疾病（1C）。 6. AIH的诊断应结合临床症状与体征、血清生化、免疫学异常、血清自身抗体以及肝脏组织学等进行综合诊断，并排除其他可能病因（1A）。 7. 简化积分系统可用于我国AIH患者的临床诊断，具有较高的敏感性和特异性。但遇到临床表现、血清生化和免疫学或肝组织学不典型的病例时，可使用综合评分系统进行评估（1B）。 8. 诊断AIH时需注意与药物性肝损伤、慢性HCV感染、Wilson病和非酒精性脂肪性肝炎等肝脏疾病进行鉴别，合并胆汁淤积表现时需与PBC、PSC和IgG4相关硬化性胆管炎等鉴别（1A）。 治疗 治疗目标： 获得肝组织学缓解、防止肝纤维化的发展和肝功能衰竭的发生，提高患者的生存期和生存质量。 （一） 治疗指征  1. 中度以上炎症活动的AIH患者（血清转氨酶水平＞3ULN、IgG ＞ 1.5ULN），急性（ALT和/或AST超过正常上限10倍）甚至重症（伴出凝血异常INR ＞ 1.5）应及时启动免疫抑制