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附件4 申报登记号：（ 市）职卫先进申报（ 年度）第 号 申报日期： 年 月 日 江西省职业卫生先进企业申报表 申报单位（盖章） 法定代表人（签名） 主管部门 申报日期 江西省安全生产监督管理局制  目 录 1.企业基本情况表 2.企业机构组织图（另附） 3.主要工艺描述及生产工艺流程图（另附） 4.主要工种描述（另附） 5.有毒有害因素分布图（另附） 6.使用原材料清单（另附） 7.有毒有害因素监测结果汇总表（另附） 8.防护设施台帐（另附） 9.个人防护用品台帐（另附） 10.职业病人清单（另附） 11.应急救援预案（另附） 12.职业卫生管理制度（另附） 13.职业病危害防治工作总结报告（另附） 14. 职业病危害防治工作成果证明文件复印件（另附） 15.江西省职业卫生先进企业自评分表 16.设区市初审意见 17.专家评选小组现场评审意见 18.省评选办公室审查意见 19.省创建活动领导小组审批意见 一、企业基本情况表 申报单位 邮 编 申报单位地址 传 真 法定代表人 电 话 职业卫生负责人 电 话 职业卫生管理部门 电 话 企业规模* 企业注册类型* 行业分类* 行业主管部门 全年总产值 万元 全年总利税 万元 年末职工人数 一线生产工人数 接触职业病危害因素人数 接触职业病危害因素女工人数 职业病病人数 年内新增职业病病人数 全年职业卫生工作总费用 万元 其中 1.防护设施费用 万元 2.个人防护用品费用 万元 3.职业病诊断治疗费用 万元 4.监测仪器设备费用 万元 5.宣传教育培训费用 万元 6.接受监督费用 万元 7.参加评审费用 万元 主要职业病危害 建厂时间 填表部门 填表人 注*：见填表说明 二、企业机构组织图 三、主要工艺描述及生产工艺流程图 四、主要工种描述 五、有毒有害因素分布图 六、使用原材料清单 七、有毒有害因素监测结果汇总表 八、防护设施台帐 九、个人防护用品台帐 十、职业病人清单 十一、应急救援预案 十二、职业卫生管理制度 十三、职业病危害防治工作总结报告 十四、职业病危害防治工作成果证明文件复印件 十五、江西省职业卫生先进企业自评分表 项目 内容 扣分依据 得分 备注 1 组织机构和规章制度建设 （180分） 1.1企业最高决策者承诺遵守国家有关职业病防治的法规政策标准 1.2设立职业病防治领导机构 1.3设置职业卫生管理机构 1.4配备职业卫生管理人员 1.5职业病防治工作纳入法定代表人目标管理责任制 1.6制定职业病防治计划和实施方案 1.7建立健全职业卫生管理制度 1.8设置岗位操作规程 1.9建立健全职业卫生档案 1.10建立健全劳动者健康监护档案 1.11建立、健全工作场所职业病危害因素检测及评价制度 1.12确保职业病防治管理必要的经费投入 2 前期预防（90分） 2.1申报职业病危害项目 2.2建设项目预评价报告经安监或卫生行政部门审核通过 2.3职业病危害严重的建设项目，其防护设施设计经过安监或卫生行政部门审查 2.4建设项目竣工时，职业病危害控制效果评价报告经安监或卫生行政部门审核通过，职业病防护设施经安监或卫生行政部门验收合格 3 材料和设备管理 （90分） 3.1优先采用有利于职业病防治和保护劳动者健康的新技术、新工艺和新材料 3.2不生产、经营、进口和使用国家明令禁止使用的可能产生职业病危害的设备和材料 3.3对有危害的技术、工艺和材料隐瞒其危害而采用 3.4可能产生职业病危害的设备有中文说明书 3.5在可能产生职业病危害的设备的醒目位置设置警示标识和中文警示说明 3.6使用、生产、经营可能产生职业病危害的化学品，有中文说明书 3.7使用放射性同位素和含有放射性物质材料的，有中文说明书 3.8不得转嫁职业病危害的作业给不具备职业病防护条件的单位和个人 3.9不得接受不具备防护条件的职业病危害的作业 3.10有毒物品的包装有警示标识和中文警示说明 4 工作场所管理（140